Modyfikator 59 jest modyfikatorem przeznaczonym do identyfikacji usług lub procedur wykonywanych w tym samym dniu co odrębna usługa proceduralna ze względu na szczególne okoliczności, kiedy te usługi lub procedury zwykle nie są zgłaszane razem. Zazwyczaj modyfikator 59 jest dodawany do kodów HCPCS / CPT, gdy formularz zgłoszenia rachunków wskazuje, że co najmniej dwie oddzielne procedury są wykonywane na oddzielnych częściach ciała, narządach lub uszkodzonym obszarze lub na różnych spotkaniach w tej samej dacie służby przez tego samego lekarza.
CMS używa czterech modyfikatorów, które zastępują modyfikator 59 w niektórych przypadkach. Według CMS, modyfikator 59 jest najczęściej używanym modyfikatorem, a także najbardziej niepoprawnie zastosowanym modyfikatorem. Modyfikator 59 był przyczyną audytów dostawców, recenzji, odwołań oraz przypadków oszustw i nadużyć z powodu niewłaściwego użytkowania.
Chociaż system CMS nadal przyjmuje do wiadomości i akceptuje użycie modyfikatora 59, dodaje cztery dodatkowe podzbiory modyfikatora 59 z dniem 1 stycznia 2015 r. Te podzbiory zapewniają bardziej szczegółowy lub opisowy powód do wyboru.
- XE Oddzielne spotkanie
- XS Oddzielna struktura
- XP Oddzielny lekarz
- XU Niezwykła usługa, która nie nakłada się na siebie
1 -
Modifier XE: Separate EncounterModifier XE: Separate Encounter
Definicja: usługa, która jest odrębna, ponieważ wystąpiła podczas oddzielnego spotkania.
2 -
Modyfikator XS: osobna strukturaModyfikator XS: osobna struktura
Definicja: usługa, która jest odrębna, ponieważ została wykonana na oddzielnym organie / strukturze.
3 -
Modifier XP: Separate PractitionerModifier XP: Separate Practitioner
Definicja: usługa, która jest odrębna, ponieważ została wykonana przez innego praktyka.
4 -
Modyfikator XU: Niezwykła usługa niepokrywająca sięModyfikator XU: Niezwykła usługa niepokrywająca się
Definicja: użycie usługi odrębnej, ponieważ nie pokrywa się ze zwykłymi składnikami usługi głównej.
5 -
Modifier 59: Distinct Procedural ServiceModifier 59: Distinct Procedural Service
Definicja: Nadal akceptowalny, z wyjątkiem przypadków, w których dostępny jest bardziej szczegółowy modyfikator
Ponadto nie byłoby właściwe stosowanie modyfikatora 59 wraz z innymi modyfikatorami. Odpowiednie użycie modyfikatora 59 należy ustalić, odwołując się do tabeli referencyjnej edycji procedury NCCI, odwiedzając stronę www.cms.gov/Medicare.
6 -
Procedura NCCI do edycji procedurProcedury NCCI dotyczące edycji procedur zapobiegają zgłaszaniu i płatności usług, które nie powinny być rozliczane na podstawie roszczenia. Edycje NCCI można znaleźć na czterech tablicach dostępnych na stronie internetowej CMS.
Tabele te stanowią odniesienie dla szpitali i lekarzy w celu identyfikacji zestawów kodów, które nie mogą być składane na podstawie tego samego wniosku lub wzajemnie się wykluczają. Jeśli roszczenie zawiera oba kody, mogą wystąpić dwie możliwości:
- W zależności od tego, czy kod znajduje się w kolumnie 1, czy w kolumnie 2 tabeli, kod kolumny 2 zostanie odrzucony. Przykład: Dostawca nie powinien zgłaszać jednostronnej diagnostycznej mammografii z dwustronną mammografią diagnostyczną. Jednostronna mammografia diagnostyczna nie będzie uprawniona do płatności.
- Jeśli tabela wskazuje, że istnieje klinicznie odpowiedni modyfikator i zastosowano modyfikator, obie kolumny będą kwalifikować się. Przykład: Użyj modyfikatora 59 z procedurą dodatkową, dodatkową lub mniejszą, jak podano odpowiednio w kolumnie 1 lub kolumnie 2.