Zwrot kosztów ubezpieczenia zależy od dokładności kodowania medycznego
Kodowanie medyczne jest ważnym czynnikiem w uzyskiwaniu zwrotu kosztów ubezpieczenia, a także w utrzymywaniu dokumentacji pacjenta. Prawidłowe kodowanie roszczeń pozwala ubezpieczającemu poznać chorobę lub uszkodzenie ciała pacjenta i metodę leczenia.
Oświadczenie o roszczeniach medycznych jest procesem stosowanym przez ubezpieczycieli w celu zbadania kodowania i podjęcia decyzji, czy procedura zostanie zwrócona, odmówiona, czy zredukowana.
Jeśli wystąpi błąd w kodowaniu, może to spowodować odrzucenie roszczenia. Diagnoza lub procedura fakturowania może nie być objęta programem ubezpieczeniowym lub może być objęta tylko częściowo, nawet jeśli została uprzednio zatwierdzona
W rezultacie dostawca może nie otrzymać pełnej zapłaty za świadczoną usługę lub pacjent może być niespodziewanie odpowiedzialny za opłacenie usług z własnej kieszeni.
Zagrożenia nadmiernego kodowania i niedokładności
Mogą również wystąpić konsekwencje prawne i finansowe w przypadku niedokładnego kodowania medycznego. Overcoding raportuje kody w sposób, który powoduje wyższą płatność przez ubezpieczyciela. Można to uznać za oszustwo i prowadzić do ścigania, z karami prawnymi i finansowymi.
Odwrotnym problemem jest podcięcie, z pominięciem kodów wszystkich wykonanych procedur lub zakodowania ich dla procedur, które są zwracane po niższej stawce. Powoduje to utratę przychodów przez dostawcę.
Najbardziej podstawowymi informacjami wymaganymi do kodowania informacji są kody ICD (International Classification of Diseases), zwane inaczej kodami diagnostycznymi.
Diagnoza i kody procedur
Kody diagnozy są używane do opisania diagnozy, objawu, stanu, problemu lub skargi związanej z leczeniem pacjenta.
Diagnozę należy zakodować na najwyższym poziomie szczegółowości wizyty.
Zasadniczo kody ICD są używane wraz z kodami HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System). Kody HCPCS są definiowane na trzech poziomach.
- Kody na poziomie I CPT (Current Termi- nical Termology) składają się z 5 cyfr i są zarządzane przez American Medical Association (AMA). Kody CPT służą do identyfikacji usług medycznych i procedur zleconych przez lekarzy lub innych licencjonowanych specjalistów.
- HCPCS poziomu II to kody alfanumeryczne składające się z jednej litery alfabetu, po której następują cztery liczby i zarządzane są przez Centra usług Medicare i Medicaid Services (CMS). Kody te identyfikują usługi niezwiązane z lekarzem, takie jak pogotowie ratunkowe, trwały sprzęt medyczny i apteka.
- Kody poziomu III to kody alfanumeryczne W, X, Y lub Z, po których następuje czterocyfrowy kod numeryczny. W innych przypadkach znane jako kody lokalne, kody te są używane jako kod różny, gdy nie ma kodu poziomu I lub poziomu II, aby go zidentyfikować.
Najbardziej złożone kody to DRG (grupy powiązane z diagnozą). DRGs są połączeniem:
- Diagnoza
- Procedury
- Komplikacje
- Objawy
- Wcześniej istniejących warunków
- Wiek i płeć
DRG są wykorzystywane tylko do kodowania oświadczeń szpitalnych. Wielu ubezpieczycieli płaci zgodnie z DRG, dlatego dokładność wszystkich składników jest niezbędna do prawidłowego zwrotu należności.
Dokładne roszczenie zależy od wielu składników. Aktualizowanie rocznych zmian w kodowaniu, przestrzeganie standardowych wytycznych dotyczących kodowania i prowadzenie szczegółowej dokumentacji pacjentów to proste sposoby upewnienia się, że roszczenia medyczne są dokładne.