Empagliflozyna czeka na przełomowych cukrzyków z chorobą nerek
Jeśli chodzi o leczenie cukrzycowej choroby nerek i zmniejszanie ryzyka niewydolności nerek (wymagającej dializy lub przeszczepu nerek ), nie codziennie słyszymy o lekach, które uzasadniają takie terminy, jak "Święty Graal", "zmieniacz gry", "major przełom " , itp. Cóż, być może jesteśmy w tych rzadkich momentach w medycynie, w których lek wykazał wyniki na tyle obiecujące, aby uzasadnić te etykiety.
Istnieje lek kontrolujący cukrzycę, coś co nazywa się empagliflozyną (znaną również pod nazwą Jardiance). Jednak, aby zrozumieć potencjalną rolę empagliflozyny w zapobieganiu niewydolności nerek, niezbędne jest poznanie odrobiny wiedzy.
Dlaczego cukrzyca jest tak szkodliwa dla nerek
Cukrzyca jest najważniejszym powodem chorób nerek i niewydolności nerek w większości krajów rozwiniętych. Jego rozpowszechnienie wciąż rośnie, a jego implikacje nadal stanowią koszmar dla zdrowia publicznego. Jest to cicha choroba, zbyt łatwa do zignorowania, dopóki pacjent nie zacznie się rozwijać.
Nerki nie są jedynymi narządami rozbitymi przez tę chorobę. Ponieważ cukrzyca uszkadza naczynia krwionośne, technicznie każdy organ jest uczciwą grą. W zależności od wielkości naczyń krwionośnych choroba naczyń krwionośnych wywołana cukrzycą tradycyjnie podzielona jest na mikrokrążenie (np.
retinopatia cukrzycowa w oczach, choroba nerek lub nefropatia cukrzycowa, itp.) i powikłania makronaczyniowe (np. choroba wieńcowa serca prowadząca do zwiększonego ryzyka zawałów serca, choroba naczyń mózgowych w naczyniach krwionośnych mózgu zwiększająca ryzyko udaru, itp.).
Biorąc pod uwagę powyższe, zrozumiałe jest, że za każdym razem, gdy dokonuje się przełomu w dziedzinie zarządzania cukrzycą, świat zwraca na to uwagę.
Lekarze i pacjenci czekają na dobre wieści z zapartym tchem. Czy nowy lek zmniejszy ryzyko zgonu związanego z cukrzycą? A co z atakami serca lub udarami? Może zmniejszyć ryzyko niewydolności nerek z cukrzycą?
Czy, jak to często bywa , byłoby frustrującym wnioskiem, w którym lepsza kontrola cukrzycy nie przekładałaby się na lepsze wyniki kliniczne u pacjentów? W rzeczywistości przeprowadzono badania donoszące o zwiększonym ryzyku zgonu / choroby przy pewnych lekach na cukrzycę. To z powodu tej pozornej dychotomii, że FDA teraz wymaga od wszystkich nowych doustnych producentów leków na cukrzycę, aby udowodnić, że ich nowe leki nie pogorszą ryzyka chorób serca i naczyń.
Czy nowe leki mogą poprawić cukrzycę i pokrewną chorobę nerek?
W ostatniej dekadzie zaobserwowano całkiem nowe kategorie leków zatwierdzonych do kontroli cukrzycy. Oto kilka przykładów:
- Agoniści GLP-1 zwiększają uwalnianie insuliny przez trzustkę
- Inhibitory DPP-4 przedłużają działanie GLP-1, a zatem pośrednio prowadzą do takich samych działań jak powyżej
- Inhibitory SGLT-2 zapobiegają reabsorpcji glukozy (cukru) w nerkach. Te leki są przedmiotem mojej dyskusji w tym artykule
W jaki sposób inhibitory Dd SGLT-2 wpływają na nerki?
SGLT oznacza krotransporter sodu-glukozy.
Mówiąc prościej, jest to białko zaangażowane w transport dwóch rodzajów substancji w nerkach, od moczu do krwi. Jednym z nich jest sód, a drugi to glukoza, która zasadniczo "nakłada" na transport sodu. Liczba "2" odnosi się do określonego rodzaju białka znajdującego się w systemie drenażu nerek, części zwanej "kanalikiem proksymalnym". Istnieje również SGLT-1, ale odpowiada to tylko za niewielki ułamek tego transportu).
Tło biologii molekularnej pomaga zrozumieć, dlaczego endokrynologia i wszechświat nefrologiczny idą w parze z nowymi lekami, inhibitorami SGLT-2.
Teraz, gdy wiemy, jaka jest rola SGLT-2, może być nieco łatwiej zrozumieć, co by się stało, gdybyś "zablokował" działanie tego białka . Nerka nie byłaby w stanie wchłonąć glukozy, która już została przefiltrowana do moczu (co zwykle robi), i zasadniczo sikanie cukru / glukozy całą drogę do toalety . Co oznacza mniejszą ilość glukozy we krwi i być może lepszą kontrolę cukrzycy.
Lek omawiany w tym artykule nazywa się empagliflozyną (Jardiance), inhibitorem SGLT-2 zatwierdzonym przez FDA do leczenia cukrzycy typu 2. Podczas gdy niektórym nowszym lekom przeciwcukrzycowym towarzyszyły sprytne działania marketingowe podnoszące ich korzyści, wiele badań nie wykazało zmniejszonego ryzyka ciężkich wyników klinicznych (takich jak poprawa zawału serca lub ryzyko udaru) tymi nowymi lekami w porównaniu z tradycyjnymi lekami do kontrolowania cukrzycy. Jednak dla zmiany, kiedy nowy lek rzeczywiście wykazuje silną obietnicę zmniejszenia zawałów serca, udarów mózgu lub niewydolności nerek, musi być w centrum uwagi.
Tradycyjne leczenie cukrzycowej choroby nerek
Niestety, przez ostatnie dwie dekady nie poczyniliśmy większych postępów w poprawie leczenia pacjentów z cukrzycową chorobą nerek. Obecny standard leczenia w zasadzie opiera się na ogólnych interwencjach takich jak kontrolowanie ciśnienia krwi lub zmniejszanie utraty białka w moczu (przy użyciu leków nazywanych inhibitorami ACE lub blokerami receptora angiotensyny). Możemy połączyć te interwencje z innymi celami, takimi jak zwiększenie poziomu alkaliów we krwi, dobra kontrola cukrzycy i zmniejszenie poziomu kwasu moczowego. Jednak w wielu przypadkach te interwencje mogą nie wystarczyć do znaczącej zmiany w szansach na rozwój niewydolności nerek u pacjenta.
Czy Empagliflozin może być cudownym lekarstwem na nefropatię cukrzycową?
Istnieją powody, by sądzić, że empagliflozyna może przełamać frustrującą "inercję terapeutyczną" ostatnich dwudziestu lat. Empagliflozyna po raz pierwszy wpadła na scenę zarządzania cukrzycą pod koniec 2015 r., Kiedy wyniki tak zwanej próby EMPA-REG pokazały, że ma ona znaczący wpływ na zmniejszenie ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, niekrytycznych ataków serca i udarów. Wyniki zostały później opublikowane w New England Journal of Medicine.
Samo badanie było ogromnym badaniem obejmującym ponad 7000 pacjentów z cukrzycą w 42 krajach w wielu ośrodkach. Ważne jest, aby pamiętać, że ponad 80 procent uczestników było już na standardowym leczeniu cukrzycowej choroby nerek (z ponad 80 procentami było na inhibitorach ACE lub blokerach receptora angiotensyny). Prawie wszyscy pacjenci mieli wysokie ryzyko chorób układu krążenia. Wielkość próby była jednym z czynników, które dodały wiarygodności jej wnioskom.
Biorąc pod uwagę te doniosłe wyniki, przeprowadzono dalszą analizę wpływu empagliflozyny na szybkość rozwoju i pogorszenie choroby nerek. Doprowadziło to do drugiego artykułu opublikowanego w czerwcu 2016 r., Który skupiał się na tym, co robi lek na nerki. W szczególności w analizie oceniano stopień pogorszenia czynności nerek (u pacjentów leczonych przeciw lekowi). Dokonano tego poprzez pomiar pogorszenia poziomu kreatyniny lub utraty białka w moczu. Ostateczne wyniki wskazują, że pacjenci z cukrzycową chorobą nerek, którzy są obarczeni dużym ryzykiem choroby sercowo-naczyniowej, i którzy przyjmują empagliflozynę (dodawani do "standardowej opieki") mogą obserwować znacznie wolniejszy spadek czynności nerek niż ci, którzy tego nie robią. Pacjenci przyjmujący ten lek również mieli lepszą kontrolę cukru we krwi, jak również niższe ciśnienie krwi, obwód talii, wagę i poziomy kwasu moczowego.
Niekorzystne efekty i pytania bez odpowiedzi
Za każdym razem, gdy lek nazywa się "zmieniaczem gry", zwykle dobrym pomysłem jest cofnięcie się i spojrzenie na zdrową dawkę naukowego sceptycyzmu. Może zapytasz o jej skuteczność? Oto kilka pytań, na które wciąż trzeba odpowiedzieć w sposób wiarygodny:
- Czy jest coś naprawdę wyjątkowego w empagliflozynie? Czy widzimy te same korzyści z innych leków, które należą do tej samej klasy leków (Inhibitory SGLT-2, np. Kanagliflozyna, dapagliflozyna)?
- Czy rzekome korzyści rzeczywiście wynikają z niższego ciśnienia krwi lub masy ciała, które obserwowano u pacjentów przyjmujących empagliflozynę?
- Czy lepsza kontrola poziomu cukru we krwi może wyjaśniać wyższość empagliflozyny?
Powyższe problemy wzbudzają widmo nadmiernej obietnicy i szumu. Co by było, gdybyśmy mogli strzelać, aby uzyskać lepszą kontrolę poziomu cukru / krwi przy użyciu istniejących leków i dostosowań stylu życia (jak np. Metformina + lizynopryl + dieta / ćwiczenia) ? Czy to dałoby nam ten sam huk dla złotówki, być może przy znacznie niższym koszcie? Te i inne pytania będą przedmiotem badań przez wiele lat.
Wreszcie, należy pamiętać o niepożądanych działaniach empagliflozyny zgłoszonych w badaniu, z których niektóre były:
- Infekcje narządów płciowych
- Urosepsis
- Podczas gdy badanie empagliflozyny nie donosiło o tym, FDA wydała ostatnio ostrzeżenie o ryzyku uszkodzenia nerek przez użycie swoich "kuzynów" (canagliflozin, dapagliflozin)
Komunikat "Take-Home" dla pacjenta
- Wyniki tych dwóch badań (dotyczące wpływu empagliflozyny na ryzyko choroby serca, naczyń krwionośnych i nerek) opublikowane w ciągu kilku miesięcy są niewątpliwie imponujące, ale prawdopodobnie będą wymagać weryfikacji w przyszłości.
- Badania sugerują, że empagliflozyna może zmniejszyć ryzyko zawałów serca, udarów mózgu i zgonów po dodaniu do standardowego leczenia cukrzycy u pacjentów z cukrzycą typu 2, którzy są obciążeni dużym ryzykiem choroby sercowo-naczyniowej.
- Empagliflozyna może być może spowolnić często nieunikniony spadek czynności nerek obserwowany u diabetyków z wysokim ryzykiem. Wciąż nie do końca wiemy, czy wynika to z ochronnego działania na nerki, ponad kontrolą glikemiczną (poziom cukru we krwi).
- Jeśli wyniki zostaną udowodnione w dalszych próbach, po raz pierwszy być może, będziemy w stanie przejść przeszłe interwencje ogólne, które są obecnie stosowane w leczeniu cukrzycowej choroby nerek (jak ciśnienie krwi i kontrola cukru). Może to faktycznie oferować pacjentom coś, co realistycznie zmniejszy szansę na zakończenie dializy.
Mamy nadzieję, że te nowe osiągnięcia / przełomy nie są jedynie przypadkiem "szczęścia początkującego", jak to miało miejsce w przeszłości w przypadku innych leków na cukrzycową chorobę nerek (na przykład w przypadku bardoksolonu). Od czasu opublikowania tych dwóch badań widziałem rozczarowującą liczbę niezbilansowanych artykułów w prasie świeckiej graniczącej z hiperbolą. Cytat z artykułu redakcyjnego opublikowanego w czasopiśmie New England Journal of Medicine (ten sam dziennik, w którym opublikowano oryginalne opracowania) oddaje istotę tego, co wiemy do tej pory:
... "pozostały nam różnice, które wydają się zachęcające, ale nie są" prowadzone w domu "w odniesieniu do leczenia cukrzycy.W kolejnych latach kontrolowane i porównawcze badania skuteczności, które jednolicie łączą nowszych agentów ze starszymi agentami mogą pomóc nakreślić jeszcze skuteczniejszy plan leczenia dla milionów ludzi, których życie jest dotknięte cukrzycą typu 2 ".
> Źródła:
> Empagliflozyna i postęp choroby nerek w cukrzycy typu 2. Wanner C, et al; EMPA-REG WYNIKI KONTROLI. N Engl J Med. 2016 14 czerwca
> Empagliflozyna, wyniki sercowo-naczyniowe i śmiertelność w cukrzycy typu 2. Zinman B, et al; WYNIKI EMPA-REG WYNIKI. Engl J Med.2015 26 listopada