W ciągu ostatnich 15 lat zmieniło się nowoczesne myślenie o tym, jak leczyć wczesne stadium przerzutów gruczołu krokowego. Różne badania pokazują, że mniejszość pacjentów z przerzutami we wczesnym stadium nie ma rozległych przerzutów mikroskopowych, jak wcześniej sądzono. W związku z tym mniejszość mężczyzn z mniej niż pięcioma przerzutami może być nadal leczona za pomocą agresywnej terapii z zastosowaniem promieniowania lub chirurgii w celu wyeliminowania przerzutów.
Oligometastazy
Prawdopodobieństwo, że niektórzy pacjenci z wczesną postacią przerzutów są nadal uleczalne, nazywa się oligomerami. Zdolność do leczenia oligometastaz udowodniono w przypadku różnych typów raka, w tym raka płuca , okrężnicy, czerniaka i prostaty. Niektóre osoby, u których przerzuty zostały poddane zabiegowi chirurgicznemu lub radioterapii przeszły w długoterminowe remisje (część II tej serii).
W rzeczywistości raczej łatwo jest podawać leczenie niewielkiej liczbie przerzutów do węzłów lub kości. Promieniowanie jest zwykle łatwiejsze niż operacja, ale nowotworowe węzły chłonne można potencjalnie usunąć, wykonując operację. Czynnikiem ograniczającym jest zniechęcający fakt, że leczenie może okazać się daremne, jeśli rzeczywiście istnieją nie wykryte mikro-przerzuty. Jeśli w tym ostatnim scenariuszu wystąpi rak, nastąpi nawrót w dół, gdy mikro-przerzuty będą wystarczająco duże, aby je wykryć.
Innym problemem jest to, że istnieje ryzyko wywoływanych przez leczenie działań niepożądanych.
Jednakże, gdy radioterapia jest umiejętnie wykorzystywana i leczonych jest tylko kilka miejsc, efekty uboczne są zwykle niewielkie. Co najwyżej 4 lub 5 miejsc powinno być leczonych. Przy większej liczbie przerzutów prawdopodobieństwo wystąpienia mikroprzerzutów jest wysokie. Inną kwestią jest to, że leczenie przerzutów do kości może upośledzać funkcję szpiku kostnego, w którym znajduje się system immunologiczny.
Rozległe promieniowanie do kości jest zatem bardzo złym pomysłem. Jeśli jednak obszar leczonego szpiku kostnego jest niewielki, długoterminowe skutki dla układu odpornościowego powinny być nieistotne.
Oligometastazy są potencjalnie uleczalne, ale nie jesteśmy w stanie ustalić z góry, którzy pacjenci z oligostrzyżeniem zostaną wyleczeni w wyniku agresywnej terapii. Chociaż większość mężczyzn z chorobą oligometastatyczną przechodzi w całkowitą remisję, tylko niewielka ich część pozostaje w remisji na stałe. Dlatego, przy obecnym stanie dostępnej technologii, jedynym sposobem leczenia ludzi, którzy mają uleczalne oligometastazy, jest podawanie leczenia każdemu, kto jest potencjalnym kandydatem.
Protokoły leczenia oligometastaz opierają się na napromienianiu lub zabiegu chirurgicznym w celu zlikwidowania wszystkich widocznych miejsc choroby. Można rozważyć zarówno radioterapię modulowaną intensywnością ( IMRT ), jak i stereotaktyczną radioterapię ciała (SBRT). IMRT powszechnie stosuje się w leczeniu oligometastaz zlokalizowanych w węzłach chłonnych, podczas gdy SBRT jest bardziej praktyczną (i prawdopodobnie bardziej skuteczną) opcją w leczeniu przerzutów do kości. IMRT podaje się w małych dawkach przez 6-8 tygodni, podczas gdy SBRT stosuje wyższą dawkę podawaną w mniejszej liczbie sesji i zwykle kończy się w ciągu 2 tygodni lub krócej.
Zwiększona skuteczność SBRT może wynikać z faktu, że wysokie dawki promieniowania podawane przez krótki okres czasu wywołują reakcję zapalną, która stymuluje układ odpornościowy pacjenta.
Abscopal Effect
Wykazano, że SBRT aktywuje zarówno wrodzoną, jak i adaptacyjną odpowiedź immunologiczną. Badania wykazały, że nawet przy pojedynczej dawce radioterapii w stosunku do guza, występuje efekt wywoływania limfocytów T w drenujących układach limfatycznych. Ta odpowiedź limfocytów T może wytworzyć zależne od układu odpornościowego działanie przeciwnowotworowe, w którym układ odpornościowy pacjenta może następnie atakować raka w innych częściach ciała.
Korzystanie z promieniowania w jednym miejscu, które powoduje kurczenie się raka w innym obszarze ciała, nazywa się "efektem abrzonowym".
Hormonoterapia przy użyciu Lupron jest często dodawana do promieniowania w celu poprawy działania przeciwnowotworowego. Lupron może potencjalnie osiągnąć dwie rzeczy: Po pierwsze, zwiększa efekt zabijania promieniowania. Po drugie krąży w krwi, gdzie może wyniszczyć wczesne stadium choroby mikroprzerzutowej (chemioterapia adjuwantowa za pomocą Taxotere, która również krąży w krwi w celu zaatakowania choroby mikroprzerzutowej, również jest możliwa).
Wyniki z wykorzystaniem SBRT
Przejrzałem niektóre z podstawowych teorii na temat tego, jak leczenie choroby z przerzutami, gdy istnieje tylko ograniczona liczba miejsc przerzutowych, może być korzystne, a w niektórych przypadkach nawet lecznicze. Na spotkaniu Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej w 2015 roku, dr Daniel Henderson z Royal Marsden Hospital w Londynie opisał swoje doświadczenie w leczeniu 21 pacjentów z rakiem jajnika z oligometastatycznym promieniowaniem.
Dr Henderson zdefiniował raka prostaty oligomerastatycznego jako od 1 do 3 miejsc przerzutów, typowo występujących kilka lat po radykalnym leczeniu pierwotnej choroby z operacją lub napromieniowaniem skierowanym na gruczoł krokowy. W swojej prezentacji wskazał, że standardowym leczeniem jest długotrwała terapia deprywacji androgenów (ADT), która jest skuteczna w zwalczaniu raka, ale ma negatywny wpływ na jakość życia, ponieważ powoduje zmęczenie, przyrost masy ciała, osteoporozę, utratę mięśni, gorączkę błyski i utrata libido.
W badaniu grupa dr. Hendersona oceniła, jak długo mogą opóźnić rozpoczęcie leczenia ADT przez leczenie miejsca przerzutowego radioterapią wiązką stereotaktyczną (SBRT), w nadziei, że SBRT opóźni postęp choroby i zapobiegnie potrzebie stosowania ADT.
Pacjenci, którzy mieli podwyższone poziomy PSA po wcześniejszej operacji lub radioterapii przeszli skanowanie za pomocą F-choliny PET / CT. Żaden z pacjentów nie otrzymał wcześniejszej terapii hormonalnej.
Po podaniu SBRT podano dawkę 30 Gy w 3 frakcjach z systemem Cyberknife. Opóźnienie przed rozpoczęciem ADT obliczono, począwszy od czasu SBRT. PSA sprawdzano co trzy miesiące i w razie potrzeby wykonywano dodatkowe skanowanie za pomocą F-choliny PET / CT.
Paliatywna ADT w chorobie przerzutowej
Spośród 21 pacjentów, 6 otrzymywało 3-6 miesięcy ADT razem z SBRT. Większość mężczyzn miała tylko jedno miejsce oligomerastatyczne, a większość przerzutów znajdowała się raczej w węzłach chłonnych niż kościach. Ogółem wystąpiło 8 zmian kostnych i 20 leczonych węzłów chłonnych. Przy medianie wynoszącej 16,7 miesiąca, 81 procent (17 pacjentów) nie wymagało żadnej terapii z ADT. Mediana czasu przeżycia bez ADT wynosi 28 miesięcy dla całej grupy. Dwudziestu pacjentów miało pogorszenie PSA po leczeniu. Mediana procentowego zmniejszenia PSA wyniosła 84 procent. Nie odnotowano poważnej toksyczności radiacyjnej powyżej klasy 2. Częstość występowania toksyczności CT 1E w stopniu 1. i 2. (patrz poniżej *) wynosiła odpowiednio 29 procent (6 pacjentów) i 5 procent (1 pacjent). Nie zaobserwowano toksyczności klasy 3 lub wyższej. Ogólnie rzecz biorąc, dr Henderson i jego grupa uważali, że SBRT był dobrze tolerowany i korzystny w opóźnianiu rozpoczęcia terapii hormonalnej.
Badanie to pokazuje, w jaki sposób nowe możliwości leczenia wynikają z pojawienia się dwóch nowych rodzajów ulepszonej technologii: Po pierwsze, lepsza technologia skanowania, która może wykryć małe przerzuty we wczesnym stadium, zanim choroba rozprzestrzeni się na wiele obszarów w ciele.
Po drugie, jak silniejsze jest promieniowanie, które jest w stanie "wysterylizować" raka, jednocześnie będąc na tyle dokładnym, aby oszczędzić blisko otaczające zdrowe organy przed uszkodzeniem przez radioterapię. To agresywne podejście do wykrywania przerzutów choroby na najwcześniejszym możliwym etapie, a następnie zainicjowanie agresywnego protokołu leczenia poprzez podawanie leczniczych dawek promieniowania, prawdopodobnie stanie się bardziej popularne, gdy ludzie dowiedzą się, że ta opcja leczenia istnieje.
> Źródło:
> Chajon, E., Castelli, J., Marsiglia, H., i De Crevoisier, R. (2017). Synergistyczny efekt radioterapii i immunoterapii: obiecujące, ale nie proste partnerstwo. Recenzje krytyczne w Onkologii / Hematologii , 111 , 124-132.