Podstawy płatności medycznych

Co musisz wiedzieć, badając obowiązki lekarza-billinga

Doradcy medyczni są odpowiedzialni za terminowe przekazywanie technicznych lub zawodowych roszczeń medycznych do firm ubezpieczeniowych, w tym biur lekarskich, szpitali, domów opieki lub innych placówek opieki zdrowotnej. W szpitalu , medyczne billers pełnią różne funkcje niż medyczne kasjerów, którzy pracują w innych ustawieniach.

Jeśli interesuje Cię bycie lekarzem, oto podstawowe informacje o procesie płatności medycznych, głównych płatnikach i sposobie ich realizacji.

1 -

Podstawy planów ubezpieczeń zdrowotnych

Zrozumienie podstaw planów ubezpieczeń zdrowotnych umożliwia personelowi medycznemu skuteczną komunikację z pacjentami w zakresie ich świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego oraz omówienie szczegółów rachunku pacjenta z przedstawicielami firmy ubezpieczeniowej.

Posiadanie podstawowej wiedzy na temat każdego rodzaju ubezpieczenia zminimalizuje komplikacje przy zgłaszaniu roszczeń i pobieraniu płatności. Istnieją dwa główne rodzaje planów ubezpieczeń zdrowotnych:

1. Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej: opłaty za usługi
2. Zarządzane plany opieki
   • Organizacje zajmujące się utrzymaniem zdrowia (HMO)
   • Preferowane organizacje dostawców (PPO)
   • Wyłączne organizacje dostawców (EPO)
   • Plany punktowe (POS)

Jeszcze

2 -

Rządowe programy opieki zdrowotnej

Me dicare : Medicare to program federalny, który zapewnia opiekę zdrowotną dla ponad 40 milionów Amerykanów, który obejmuje:

• osoby starsze powyżej 65 lat
• trwale niepełnosprawni dorośli poniżej 65 lat
• osoby cierpiące na schyłkową niewydolność nerek (ESRD), która jest trwałą niewydolnością nerek wymagającą dializy lub przeszczepu nerki

Medicaid : Ważne jest, aby pamiętać, że Medicaid nie jest ubezpieczycielem. Medicaid to program, który dokonuje płatności medycznych w imieniu odbiorcy.

Jeśli istnieje odpowiedzialność strony trzeciej, Medicaid zawsze jest płatnikiem ostatniej instancji. Oznacza to po prostu, że Medicaid zawsze opłaca się w ostatniej kwocie, gdy obecne są inne ubezpieczenia.

TRICARE: TRICARE, część Wojskowego Systemu Zdrowia obsługiwana przez Departament Obrony (DoD), to program opieki zdrowotnej dla aktywnych, emerytowanych i gwardianów / członków rezerwy oraz ich rodzin.

CHAMPVA: Chociaż jest podobny do TRICARE, CHAMPVA jest obsługiwany przez Departament Spraw Weteranów, a jeśli członek kwalifikuje się do TRICARE, nie może być uprawniony przez CHAMPVA. Zarówno TRICARE, jak i CHAMPVA są zawsze wtórne do innych Planów Ubezpieczenia Zdrowotnego, z wyjątkiem planów dodatkowych i Medicaid.

3 -

Medyczny proces fakturowania

Odprawa pacjenta: podczas odprawy pacjenta wprowadzane są dane demograficzne pacjenta, w tym ubezpieczyciel, numer polisy i inne informacje niezbędne do rozpatrzenia czystego wniosku.

Kwalifikowalność i weryfikacja ubezpieczenia : ponieważ informacje o ubezpieczeniach mogą się zmieniać w dowolnym momencie, nawet w przypadku zwykłych pacjentów, ważne jest, aby usługodawca sprawdzał uprawnienia członka za każdym razem, gdy świadczone są usługi. Ten etap procesu jest również niezbędny do uzyskania informacji o korzyściach i autoryzacji.

Wpis opłaty: Wpis opłat jest wprowadzeniem opłat za usługi otrzymane przez pacjenta i obejmuje odpowiednie powiązanie kodów medycznych z usługami i procedurami świadczonymi podczas wizyty pacjenta.

Kodowanie diagnozy, procedur i modyfikatorów : Prawidłowe kodowanie roszczeń pozwala ubezpieczającemu poznać chorobę lub uszkodzenie ciała pacjenta i metodę leczenia.

Zgłaszanie roszczeń : Po złożeniu wniosku roszczenie jest przekazywane do zapłaty na rzecz ubezpieczającego. Aby skutecznie zgłaszać roszczenia medyczne, lekarze muszą znać lub mieć dostęp do dużej ilości informacji dla każdej firmy ubezpieczeniowej.

Przesyłanie płatności: Przesyłanie płatności obejmuje funkcje księgowania i deponowania oraz uzgadnianie działań księgowych z depozytami.

4 -

Profesjonalne fakturowanie i rozliczenia instytucjonalne

W medycznym rozliczeniu istnieją dwa różne rodzaje rozliczeń - profesjonalne fakturowanie i fakturowanie przez instytucje.

Profesjonalne fakturowanie: Profesjonalne fakturowanie jest odpowiedzialne za rozliczanie roszczeń za pracę wykonaną przez lekarzy, dostawców i innych nieinstytucjonalnych dostawców usług zarówno ambulatoryjnych, jak i stacjonarnych. Opłaty za usługi profesjonalne są naliczane za pomocą formularza CMS-1500. CMS-1500 to czerwony atrament na standardowym formularzu reklamacyjnym używanym przez lekarzy i dostawców do rozliczania reklamacji.

Płatności instytucjonalne: rozliczanie instytucjonalne jest odpowiedzialne za wystawianie rachunków za szkody powstałe w związku z pracą wykonywaną przez szpitale, wykwalifikowane ośrodki opiekuńcze i inne instytucje świadczące usługi ambulatoryjne i szpitalne, w tym korzystanie ze sprzętu i zaopatrzenia, usługi laboratoryjne, usługi radiologiczne i inne opłaty. Opłaty instytucjonalne są naliczane na podstawie UB-04. UB-04 to czerwony atrament na standardowym formularzu reklamacyjnym używanym przez oferentów instytucjonalnych do rozliczania roszczeń.

Jeszcze

5 -

Elektroniczne fakturowanie i naliczanie należności za papier

Rozliczanie papierów nie jest pierwszym wyborem dotyczĘ ... cym faktur medycznych, ale czasami jest koniecznym przykładem. Oczywiście proces składania wniosków drogą elektroniczną jest znacznie prostszy i szybszy w porównaniu do ręcznego procesu fakturowania.

Większość większych ubezpieczycieli oferuje elektroniczną reklamację. Masz możliwość bezpośredniego wystawiania rachunków lub zakładania konta w izbie rozrachunkowej.

Izba rozliczeniowa to firma, która przyjmuje wszystkie roszczenia i przesyła je elektronicznie do płatników ubezpieczeniowych w celu przetworzenia. Mają też wprowadzane zmiany w celu sprawdzenia błędów w Twoim roszczeniu, aby uniknąć opóźnień w płatnościach.

Główną zaletą elektronicznego fakturowania w przypadku korzystania z izby rozliczeniowej lub rachunku bezpośredniego jest przyspieszenie rozpatrywania roszczeń. Przetwarzanie papieru może potrwać do 45 dni.

6 -

Terminologia medyczna

Będziesz chciał zapoznać się z tymi terminami związanymi z ubezpieczeniem zdrowotnym, fakturowaniem medycznym, kodowaniem medycznym, technologią płatności i technologią informowania o zdrowiu.

7 -

Przetwarzanie roszczeń medycznych

Konieczne będzie zapoznanie się z elektronicznymi reklamacjami w formie elektronicznej, które są akceptowane przez Medicare, Medicaid i większość firm ubezpieczeniowych. Jednak roszczenia dotyczące rozliczeń w formie papierowej nadal istnieją i trzeba je znać podczas ich przetwarzania.

Jeszcze

8 -

Medical Billing to Medicare, Medicaid i Tricare

Ci rządowi płatnicy są ważną częścią rachunków medycznych. Będziesz musiał dokładnie zapoznać się z ich procesami. Zbadaj szczegółowo każdy z nich, a także niektóre z głównych prywatnych firm ubezpieczeniowych.

Jeszcze