Decyzja, którą należy dokładnie rozważyć
Jeśli masz poważną chorobę wątroby, taką jak alkoholowa choroba wątroby lub wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C i potrzebujesz operacji niezwiązanej z wątrobą, rzeczy mogą się skomplikować. Decyzja o podjęciu operacji w tym scenariuszu nie jest lekka. Twoi lekarze muszą wziąć pod uwagę kilka czynników podczas określania ryzyka operacyjnego i czy wystąpią poważne powikłania lub zgon z powodu operacji.
Dokładniej mówiąc, u tych, których czynność wątroby już jest osłabiona przez ostrą lub przewlekłą chorobę, zabieg chirurgiczny może przechylić szalę na korzyść dekompensacji czynności wątroby lub pogorszenia choroby wątroby, niewydolności wątroby i śmierci. Dlatego należy dokładnie rozważyć operację, jeśli pacjent ma chorobę wątroby.
Czynniki oceniane przez potencjalnych kandydatów na leczenie z chorobami wątroby obejmują:
- ostrość, przyczyna i ciężkość choroby wątroby
- rodzaj operacji
- pilność operacji
- rodzaj znieczulenia
- śródoperacyjne spadki ciśnienia krwi
Przyjrzyjmy się różnym czynnikom, które rozważają szpitalnicy, chirurdzy, hepatologowie (specjaliści wątroby) i inni członkowie zespołu opieki zdrowotnej przed ustaleniem, czy osoba z chorobą wątroby kwalifikuje się do zabiegu chirurgicznego.
Badanie lekarskie
To, jak wygląda kandydat na chirurga, czy też jego prezentacja kliniczna przed zabiegiem jest ważną częścią oceny ryzyka chirurgicznego u osób z chorobą wątroby.
Zazwyczaj lekarz będzie szukał następujących oznak i symptomów świadczących o ostrym zapaleniu wątroby:
- nudności
- żółtaczka
- wymioty
- nocne poty
- świąd (swędzenie)
- utrata masy ciała
U osób z marskością wątroby wiele z poniższych objawów występuje jako wtórne do nadciśnienia wrotnego i wskazuje na gorsze rokowania oraz sugeruje niewyrównaną marskość wątroby.
- wzrost obwodu brzucha (wskazujący na wodobrzusze )
- Przyrost masy ciała (wskazujący na wodobrzusze)
- zmiany pamięci (wskazujące na encefalopatię wątrobową )
- niedawne krwawienie z przewodu pokarmowego (wskazujące na krwawienie z żylaków)
- zmiany cyklu snu i czuwania
- żółtaczka (zażółcenie oczu, skóry i innych błon śluzowych)
Wiele osób z marskością doświadcza zmian we wzorcach snu. Zmiany te zostały klasycznie przypisane encefalopatii wątrobowej i zaburzeniu metabolizmu melatoniny wątrobowej; jednak musimy jeszcze wyjaśnić dokładną patofizjologię tych zaburzeń snu.
Nasilenie choroby wątroby
Osoby z ostrym zapaleniem wątroby lub niewyrównaną marskością wątroby, jak również z ostrą niewydolnością wątroby, nie powinny przechodzić operacji. Ma to sens, ponieważ nie chcesz, aby pacjent miał poważnie upośledzone funkcjonowanie wątroby w czasie operacji. Ogólnie rzecz biorąc, obecność marskości ma niekorzystny wpływ na wyniki leczenia chirurgicznego. Do lepszych kandydatów do operacji należą osoby z przewlekłym zapaleniem wątroby i bez niewyrównanej czynności wątroby.
W odniesieniu do chirurgii planowej, marskość wątroby i ostre zapalenie wątroby są określonymi przyczynami, aby uniknąć operacji. Jeśli masz poważną chorobę wątroby, powinieneś unikać operacji, kiedy to możliwe.
Wykorzystuje się trzy różne metody punktowania oparte na dowodach, aby określić, czy dana osoba z chorobą wątroby jest dobrym kandydatem do zabiegu chirurgicznego: wynik w skali Child-Pugh, model oceny końcowego stadium choroby wątroby (MELD) i pomiar wątroby. gradient ciśnienia żylnego (HVPG).
Warto zauważyć, że HVPG jest stosowany tylko w dużych akademickich ośrodkach medycznych i nie jest dostępny wszędzie. Niemniej jednak jest niezwykle dobry w przewidywaniu rokowania lub wyników klinicznych.
Wątrobowy przepływ krwi
Prawdopodobnie najpoważniejszą rzeczą, jaka może się zdarzyć podczas operacji u osób z chorobą wątroby, jest zmniejszenie przepływu utlenowanej krwi do wątroby. Ten zmniejszony przepływ krwi prowadzi do niedokrwienia wątroby i martwicy (śmierci komórek wątroby), co może prowadzić do dekompensacji lub niewydolności wątroby, a także do uwalniania mediatorów stanu zapalnego, które mogą powodować uszkodzenie wielu narządów.
Zazwyczaj tętnice dostarczają utlenowaną krew do narządów.
Jednak w wątrobie dostarczanie natlenionej krwi pochodzi zarówno z tętnicy wątrobowej, jak i żyły wrotnej. W rzeczywistości żyła wrotna dostarcza większość natlenionej krwi większości ludzi.
Podczas zabiegu spada ciśnienie krwi i pojemność minutowa serca. Krople te zmniejszają przepływ utlenionej krwi do wątroby. Zazwyczaj tętnica wątrobowa rozszerza się lub rozszerza w celu złagodzenia luzu i wyrównania zmniejszonego przepływu utlenionej krwi do wątroby przez żyłę wrotną. Jednak u osób z marskością wątroby, przewlekłe zmiany w budowie wątroby, takie jak zwłóknienie i guzkowość, zakłócają zdolność tętnicy wątrobowej do rozszerzania i zwiększania przepływu utlenowanej krwi do wątroby. Ponadto środki znieczulające również kolidują z kompensacyjnym poszerzeniem tętnicy wątrobowej, co komplikuje problem.
Innymi słowy, osoby cierpiące na marskość mają trudności z kompensacją kropli w dopływie krwi do wątroby, co jest spowodowane zabiegiem chirurgicznym i znieczuleniem, a także zmienioną architekturą wątroby. Bez odpowiedniego przepływu utlenowanej krwi do wątroby podczas operacji, osoba może doznać poważnych uszkodzeń wątroby i awarii.
Rodzaj operacji
Zanim osoba z chorobą wątroby zostanie operowana, ważne jest, aby zastanowić się, czy dany rodzaj operacji nie spowoduje jeszcze większego ryzyka powikłań.
Podczas operacji brzusznej (pomyśl o laparotomii) każdy bezpośredni kontakt z naczyniami krwionośnymi wątroby może spowodować dalsze urazy i uszkodzenie wątroby. Ponadto szturchanie tych naczyń krwionośnych może jeszcze bardziej zmniejszyć przepływ krwi do wątroby podczas operacji.
Osoby z poważnymi chorobami wątroby, takimi jak marskość wątroby, które wymagają nagłej operacji z powodu obrażeń krążenia, takich jak sepsa lub uraz, są narażone na wysokie ryzyko zgonu po zabiegu.
Chirurgia sercowo-naczyniowa dodatkowo zakłóca przepływ krwi do wątroby i pogarsza problem. Ponadto, presostaty (leki podawane w celu zwiększenia ciśnienia krwi w okresie okołooperacyjnym) i pomostowanie sercowo-płucne mogą pogorszyć uszkodzenie wątroby.
Jak wcześniej wspomniano, środki znieczulające mogą również obniżać ciśnienie krwi i przepływ krwi do wątroby, a także przyczyniać się do uszkodzenia wątroby. Ponadto u osób z chorobami wątroby anestetyki mogą trwać dłużej i nie być metabolizowane tak łatwo, co powoduje dłuższy czas działania.
Wniosek
Po pierwsze, jeśli twoje enzymy wątrobowe są tylko podwyższone, ale choroba wątroby jest kontrolowana w inny sposób, możesz być dobrym kandydatem do operacji. Po drugie, jeśli masz przewlekłe zapalenie wątroby o stosunkowo dobrej funkcji wątroby, nadal możesz być dobrym kandydatem na operację. Po trzecie, jeśli chorujesz na alkoholowe zapalenie wątroby i przestajesz pić przez jakiś czas i nie chorujesz na choroby, możesz być dobrym kandydatem na chirurga.
Pamiętaj, że tylko dlatego, że masz marskość wątroby, nie oznacza to, że nie możesz poddać się operacji. Jednak obecność marskości zdecydowanie wpływa na wyniki i dlatego nie powinna być zdekompensowana w czasie operacji (należy wziąć pod uwagę żółtaczkę, wodobrzusze, żołądkowo-jelitowe lub żylaki, krwawienie itp.).
Jeśli masz ostre zapalenie wątroby lub niewyrównaną marskość wątroby, operacja jest prawdopodobnie złym pomysłem. Najlepiej myśleć o wątrobie u osób z poważnymi chorobami wątroby, takimi jak zapalenie wątroby lub marskość wątroby jako śpiący olbrzym. Zasadniczo chirurdzy operują wokół śpiącego giganta, a zaostrzenie lub zahamowanie czynności wątroby w następstwie niewyrównanej marskości powoduje, że ten śpiący gigant jest niespokojny.
Konsekwencje operacji u osób z chorobą wątroby mogą być dość poważne. Niektórzy ludzie doświadczają niewydolności wątroby i umierają po takiej operacji. Dlatego też zalecenie przeprowadzenia operacji u osób z chorobą wątroby jest dokładnie rozważane przez zespół opieki zdrowotnej. Ponadto, jako pacjent, musisz także wyrazić świadomą zgodę lub zgodzić się na procedurę.
Powinieneś zostać poproszony o udzielenie świadomej zgody dopiero po tym, jak lekarz i personel medyczny całkowicie opisali ryzyko, korzyści i konsekwencje procedury. Pamiętaj, że operacja to również decyzja, którą podejmujesz.
Źródła
Bacon BR. Marskość i jej powikłania. W: Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. eds. Harrison's Principles of Internal Medicine, 19e . Nowy Jork, NY: McGraw-Hill; 2015.
Redakcja. Praktyka medycyny. W: Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. eds. Harrison's Principles of Internal Medicine, 19e . Nowy Jork, NY: McGraw-Hill; 2015.
Montagnese S, De Pitta C, De Rui M, i in. Zaburzenia snu i budzenia u pacjentów z marskością. Hepatologia . 2014; 59 (2): 705-712.
Qamar AA, Grace ND. Rozdział 53. Przedoperacyjna ocena choroby wątroby. W: McKean SC, Ross JJ, Dressler DD, Brotman DJ, Ginsberg JS. eds. Zasady i praktyka medycyny szpitalnej . Nowy Jork, NY: McGraw-Hill; 2012.