Podstawowe składniki kompletnej dokumentacji medycznej

Co musi być w twojej historii medycznej

Prawie każdy na świecie urodzony w szpitalu ma jakieś medyczne świadectwo. Dokumentacja medyczna jest po prostu zapisem historii zdrowia i zdrowia pacjenta . W zależności od poziomu lub potrzeby opieki pacjenta, zapisy mogą się różnić, ale wszystkie zapisy medyczne będą zawierały pewne wspólne informacje. Poniżej znajduje się lista najczęściej występujących rodzajów informacji oraz powód, dla którego jest to konieczne i pomocne dla personelu zajmującego się leczeniem.

1 -

Osobiste informacje identyfikacyjne

Każda karta medyczna musi mieć określone dane osobowe, takie jak numer ubezpieczenia społecznego, państwo lub wydany przez rząd numer identyfikacyjny, aby powiązać dokument z właściwym pacjentem. Większość zapisów będzie również posiadać identyfikację specyficzną dla obiektu, ale wszystkie muszą mieć szczegółową identyfikację osobistą.

2 -

Historia medyczna

Każdy ma historię medyczną, nawet jeśli nigdy nie był w szpitalu i nigdy nie otrzymał szczepień. Jak to się dzieje? Dzieje się tak dlatego, że nie posiadanie ich jest częścią historii medycznej. Historia medyczna pacjenta obejmuje wszystkie diagnozy , opiekę medyczną i leczenie, alergie, a nawet brak potrzeby opieki medycznej. Ta informacja mówi personelowi medycznemu bardzo dużo o twoich obecnych symptomach, takich jak, czy choroba jest ostra lub chroniczna, sezonowa lub sytuacyjna. Informacje o alergii pacjenta również mogą być sprawą krytyczną. Alergie na pospolite lub rzadkie materiały lub leki, nawet substancje spożywcze, mogą powodować problemy. Aktualne zapisy medyczne mogą uratować życie w przypadku, gdy pacjent jest nieprzytomny lub nie jest w stanie mówić samodzielnie.

3 -

Rodzina historii medycznej

Informacje o stanie zdrowia członków rodziny są ważną częścią dokumentacji medycznej, ponieważ niektóre problemy zdrowotne mają podłoże genetyczne. Świadomość, że daleki kuzyn ma hangary, może nie być ważna, ale wiedza, że ​​babcia pacjenta ma jakąś formę choroby serca lub raka, to z pewnością jest. Istnieje wiele chorób genetycznych, które mogą nie pojawiać się w każdym pokoleniu, ale obecność tych genetycznych markerów może rzucić światło na chorobę lub zespół objawów. Im więcej historii rodziny ma lekarz, tym więcej elementów układanki ma.

4 -

Historia leków

To, co spożywamy, niezależnie od tego, czy jest przepisywane, bez recepty, ziołowe czy nielegalne, jest ważnym elementem naszej łamigłówki medycznej. Specjalista medyczny musi wiedzieć o ziołach, lekarstwach bez recepty, lekach na receptę, a nawet o nielegalnym używaniu narkotyków, ze względu na sposób, w jaki mogą one wpływać na nasze zdrowie nie tylko natychmiast, ale z czasem. Niektóre leki, leki lub inne pokarmy są rozpuszczalne w wodzie, niektóre są rozpuszczalne w tłuszczach; niektórzy mają krótki okres półtrwania, podczas gdy inni pozostają w naszym ciele przez dłuższy czas. Ponadto niektóre leki na receptę są przeciwwskazane z innymi lekami i mogą nasilać objawy lub gorzej w połączeniu z niewłaściwymi składnikami. Podanie pełnej informacji tutaj jest sprawą najwyższej wagi.

5 -

Historia leczenia

Wiedza o tym, jakie terapie zostały podjęte, czy zadziałały i które zawiodły, jest istotną informacją dla dostawcy. Ta informacja oszczędza czas i pieniądze na odpowiednie leczenie lub terapie.

6 -

Dyrektywy medyczne

Większość pacjentów, którzy mieli jakiekolwiek leczenie w szpitalu, ma dyrektywę medyczną lub testament. Dokument ten jest przechowywany w aktach i przekazuje zespołowi terapeutycznemu życzenia pacjenta w przypadku, gdy nie są w stanie samodzielnie porozmawiać o swojej opiece medycznej.

Chociaż istnieje wiele innych części dokumentacji medycznej, są to najczęściej. Jak widać, każdy jest ważnym elementem łamigłówki opieki zdrowotnej. Ważne jest, aby pacjenci rozumieli, że chociaż wypełnianie formularzy przyjmujących jest często czasochłonne, są one bardzo cennymi informacjami. Niektóre z nich są ważne dla prowadzenia dokumentacji, niektóre są ważne dla identyfikacji, ale wszystkie mogą potencjalnie ratować życie w sytuacjach awaryjnych. Wraz z pojawieniem się technologii , zapisy medyczne mogą być łatwo aktualizowane i udostępniane w całym kraju, zwiększając ich skuteczność.