Każdy, kto ma chorobę wieńcową (CAD), musi mieć agresywną terapię medyczną i modyfikację czynnika ryzyka, zarówno w celu zmniejszenia ryzyka ataku serca , jak i kontrolowania objawów dusznicy bolesnej (jeśli są obecne).
Czasami sama terapia medyczna jest niewystarczająca i potrzebna jest terapia rewaskularyzacyjna. Rewaskularyzacja oznacza, że obszary znacznej niedrożności w tętnicach wieńcowych są uleczone za pomocą angioplastyki i stentu lub za pomocą operacji obejścia (zwanego również pomostowaniem tętnic wieńcowych lub CABG).
Tak więc, w każdej osobie zdiagnozowanej z CAD, lekarz i pacjent powinni rozważyć dwa pytania. Po pierwsze, wystarczy sama terapia medyczna, czy też powinna być wykonana rewaskularyzacja? Po drugie, czy rewaskularyzacja jest zalecana, czy powinna to być stentowanie, czy CABG?
Kiedy zaleca się rewaskularyzację?
U większości osób z chorobą wieńcową powinno się stosować leczenie medyczne wraz z odpowiednimi zmianami stylu życia w celu poprawy ryzyka sercowego . W szczególności u osób ze stabilną dławicą piersiową (dławica dająca się przewidzieć przy początku i występującą tylko w określonych okolicznościach, takich jak ćwiczenia), terapia medyczna jest tak samo skuteczna jak rewaskularyzacja w zapobieganiu zawałom serca i zmniejszanie ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych. Tak więc terapia medyczna w takich przypadkach jest praktycznie zawsze leczeniem z wyboru.
Jednak w pewnych okolicznościach leczenie rewaskularyzacyjne jest zwykle lepszym wyborem. Obejmują one:
- Osoby, u których występuje zawał serca znany jako ostry zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI) .
- Osoby z niestabilnym dławicą piersiową lub zawałem mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI) , które nie ustępują szybko z agresywną terapią medyczną.
- Osoby, które mają stabilną dusznicę bolesną, która jest niedostatecznie kontrolowana pomimo maksymalnej terapii medycznej, lub która nie toleruje leczenia medycznego koniecznego do kontrolowania tej choroby.
- Osoby, których anatomia CAD stawia je w kategorii, w której rewaskularyzacja jest bardziej prawdopodobna niż terapia medyczna w celu poprawy przeżycia. Należą do nich ludzie, którzy mają znaczną blokadę w lewej głównej tętnicy wieńcowej oraz ci, którzy mają znaczące blokady we wszystkich trzech głównych tętnicach wieńcowych - prawą, lewą przednią i lewą obwodową tętnicę. Przeczytaj więcej o anatomii tętnic wieńcowych .
Kiedy stenty są preferowane przez CABG?
Po podjęciu decyzji, że rewaskularyzacja jest wymagana, kolejną decyzją jest, czy zastosować angioplastykę i stentowanie, czy CABG.
Stentowanie jest zwykle preferowane w porównaniu z CABG u pacjentów ze STEMI, ponieważ jest to szybszy sposób na otwarcie zablokowanej tętnicy wieńcowej. Stentowanie jest również zwykle preferowane u osób z innymi postaciami ostrych zespołów wieńcowych (ACS, takich jak NSTEMI lub niestabilna dławica piersiowa), gdy szybkie otwarcie zablokowanej tętnicy wieńcowej jest uważane za konieczne.
U osób ze stabilną dusznicą bolesną, u których zawiodła terapia medyczna, stentowanie jest na ogół preferowane u osób z CAD z pojedynczą tętnicą wieńcową.
U osób ze stabilną dławicą piersiową, które wymagają rewaskularyzacji i mają CAD z dwoma naczyniami, zalecane jest również stentowanie, chyba że również chorują na cukrzycę lub ich anatomia tętnic wieńcowych jest uważana za złożoną.
Kiedy CABG jest preferowane w porównaniu ze stentami?
Uważa się, że CABG daje lepsze długoterminowe wyniki u osób z 3-naczyniowymi CAD.
Uważa się, że CABG daje lepsze wyniki niż stentowanie u większości osób z chorobą lewej głównej tętnicy wieńcowej. Jednak u tych, którzy mają ACS z powodu zablokowania w lewej głównej tętnicy, stentowanie może być bezpieczniejszym wyborem, ponieważ można to zrobić znacznie szybciej.
CABG jest lepszym rozwiązaniem niż stentowanie u osób z 2-naczyniowymi CAD, którzy również chorują na cukrzycę.
Wreszcie, na ogół ludzie rewaskularyzowani za pomocą CABG rzadziej wymagają powtórnej rewaskularyzacji niż ci, którzy otrzymują stenty. Z tego powodu CABG powinno być przynajmniej omówione jako opcja z prawie każdym, kto potrzebuje rewaskularyzacji.
Test SYNTAX
Jeśli chcielibyśmy podsumować sytuacje, w których CABG jest preferowane w porównaniu do stentowania, powiedzielibyśmy, że wyniki są lepsze w przypadku CABG u osób, które mają "złożone" CAD. "ZłoŜona" choroba CAD obejmuje osoby z chorobą 3-naczyniową, pozostawionym głównym CAD, niektórymi ludźmi z chorobą 2-naczyniową i prawie kaŜdą chorą na cukrzycę z CAD.
Badanie SYNTAX, opublikowane w 2009 r., Jest najbardziej ostatecznym randomizowanym badaniem klinicznym, w celu porównania stentów z CABG u pacjentów z zaawansowanym CAD. Badanie to wykazało, że pacjenci leczeni CABG mieli znacząco mniej zdarzeń końcowych (zgon, udar, zawał serca i konieczność ponownej rewaskularyzacji) niż pacjenci otrzymujący stenty (12,4% w porównaniu z 17,8% po 12 miesiącach). Podobne wyniki odnotowano w teście BEST w 2015 roku.
Tak więc dwie główne randomizowane badania kliniczne porównujące stenty z CABG u pacjentów z zaawansowanym CAD, wyszły na korzyść CABG.
Kardiolodzy zwracają jednak uwagę, że w badaniu SYNTAX, podczas gdy złożony punkt końcowy był gorszy w przypadku stentów, krótkoterminowe ryzyko udaru wydaje się wyższe po CABG (0,6% dla stentów vs. 2,2% dla CABG) po 12 miesiącach. Jest to uzasadniony punkt, chociaż ryzyko udaru było statystycznie równoważne w obu grupach po trzech latach.
Badacze, którzy kierowali badaniem SYNTAX, opracowali coś, co nazywają "wynikiem SYNTAX", co zasadniczo ocenia cechy CAD pacjenta pod względem jego złożoności. Pacjenci z niższymi wynikami SYNTAX wydają się radzić sobie lepiej ze stentami niż osoby z wyższymi wynikami SYNTAX. Jednak, chociaż wielu kardiologów używa wyniku SYNTAX, aby pomóc zdecydować, czy osoba z zaawansowanym CAD powinna mieć stentowanie lub CABG, ten system oceniania sam w sobie nie był testowany w badaniu klinicznym.
Dolna linia
Najważniejsze jest to, że dla większości osób, które wymagają rewaskularyzacji tętnic wieńcowych i które mają ciężki potrójny układ CAD lub istotną blokadę w lewej głównej tętnicy wieńcowej, CABG zwykle należy uznać za główny sposób terapii.
Stentowanie jest na ogół preferowane u osób z ACS, u osób z CAD z pojedynczym naczyniem iu wielu osób z 2 naczyniami CAD, które nie chorują na cukrzycę.
Stosowanie stentów zamiast CABG w przypadku złożonego CAD powinno być zarezerwowane dla osób, które, po zrozumieniu wszystkich zagrożeń i korzyści, nadal wybierają mniej inwazyjne podejście.
> Źródła:
> Farooq V, van Klaveren D, Steyerberg EW, et al. Anatomiczna i kliniczna charakterystyka procesu decyzyjnego między zabiegiem pomostowania tętnic wieńcowych a przezskórną interwencją wieńcową u poszczególnych pacjentów: rozwój i walidacja składni Punktacja II. Lancet 2013; 381: 639.
> Park SJ, Ahn JM, Kim YH, i in. Próba stentów wymieniających ewerolimus lub chirurgii omijającej w chorobie wieńcowej. N Engl J Med 2015; 372: 1204.
> Serruys P, Morice MC, Kappetein P, i in. Przezskórna interwencja wieńcowa a przecinanie tętnic wieńcowych w ciężkiej chorobie wieńcowej. N Engl J Med 2009; 360: 961-972.