Czy buprenorfina jest przyszłością leczenia bólu przewlekłego?
Przy wartości nominalnej przeciwstawia się kryzys opioidowy i przewlekły ból. Chociaż CDC wskazuje, że "dane dotyczące długotrwałej terapii opioidami przewlekłego bólu poza opieką po zakończeniu życia pozostają ograniczone, z niewystarczającymi dowodami dla określenia długoterminowych korzyści w porównaniu do braku leczenia opioidami", pozostaje faktem, że opioidy są główna interwencja w leczeniu bólu przewlekłego.
Chociaż dostawcy podstawowej opieki mogą przepisać opioidy na przewlekły ból, niechętnie to robią ze strachu przed przedawkowaniem lub uzależnieniem od pacjenta. Większość lekarzy pierwszego kontaktu uważa, że perspektywa podawania pacjentom opioidów przez dłuższy czas jest zbyt stresująca i szybkie skierowanie tych pacjentów do specjalistów od bólu.
Pomimo niechęci do leczenia, chroniczny ból staje się coraz częstszy. W 2010 r. 31 procent Amerykanów doświadczyło bólu przewlekłego, który definiuje się jako ból trwający ponad trzy do sześciu miesięcy. Ponieważ ogromna większość osób z przewlekłym bólem występuje u lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, byłby to przełom, gdybyśmy mieli pewną bezpieczną i skuteczną alternatywę dla opioidów - niektóre leki, które lekarze mogliby przepisać wygodnie. Lekarstwa zwane buprenorfiną mogą pewnego dnia pomóc w dopasowaniu tego rachunku.
Co to jest Buprenorfina?
Buprenorfina należy do grupy leków zwanych częściowo antagonistami agonistycznymi opioidów.
Oprócz innego leku, który łączy buprenorfinę i nalokson (Suboxone), buprenorfina jest stosowana jako leczenie substytucyjne opioidów w leczeniu uzależnienia od opioidów (uzależnienie od heroiny lub narkotyków na receptę). Leki te działają poprzez zapobieganie objawom odstawienia, gdy osoba uzależniona od opioidów przestaje przyjmować opioidy.
Buprenorfina jest półsyntetyczną opioidową pochodną tebainy opium alkaloidowej, która znajduje się w maku lekarskim ( Papaver somniferum ). Naukowcy potrzebowali kilkudziesięciu lat, aby zsyntetyzować lek, i wiele nieudanych prób podjęto, zanim angielska firma farmaceutyczna w końcu zrobiła to w 1966 r. Do 1978 r. Wprowadzono dożylny preparat buprenorfiny, a następnie podjęto podjęzykową (stosowaną pod językiem) iterację. w 1982 r. W 1985 r. buprenorfinę wprowadzono w Stanach Zjednoczonych jako opioidowy środek przeciwbólowy.
Jak to działa
Buprenorfina ma bardzo specyficzne mechanizmy działania, które czynią ją godną pozazdroszczenia nie tylko w leczeniu uzależnienia od opioidów, ale także bólu przewlekłego.
Po pierwsze, buprenorfina ma wysokie powinowactwo wiązania z receptorem μ-opioidowym, który jest odpowiedzialny za ulgę w bólu. Co więcej, buprenorfina ma powolne tempo dysocjacji z receptora μ-opioidowego, co oznacza, że pozostaje dłużej przyczepiona do receptora i ma przedłużone działanie.
Po drugie, chociaż buprenorfina bardzo lubi receptor μ-opioidowy, działa jedynie jako częściowy agonista receptora μ-opioidowego, co oznacza, że podczas gdy buprenorfina zapobiega wycofywaniu się opioidów, jej działanie jest słabsze niż opioidów.
Po trzecie, buprenorfina jest pełnym antagonistą receptora κ-opioidowego.
Aktywacja receptora κ-opioidowego powoduje euforyczne i psychotyczne działanie opioidów. Innymi słowy, buprenorfina nie sprawi, że będziesz "wysoki".
Administracja
Jak wspomniano wcześniej, nalokson jest często łączony z buprenorfiną w postaci Suboxone. Nalokson jest krótkodziałającym antagonistą receptora opioidowego. W połączeniu z niską dawką buprenorfiny nalokson może przeciwdziałać niebezpiecznym efektom ubocznym opioidów - w tym depresji oddechowej, sedacji i niedociśnieniem - bez zmniejszania analgezji lub łagodzenia bólu. Ponadto dodanie naloksonu do buprenorfiny służy odstraszaniu od nadużywania substancji.
Według NIH:
Buprenorfina pojawia się jako podjęzykowa tabletka. Połączenie buprenorfiny i naloksonu występuje jako podjęzykowa tabletka (Zubsolv) i jako podjęzykowa folia (Suboxone) do przyjmowania pod językiem i jako policzkowe błony (Bunavail) do nakładania pomiędzy dziąsłem a policzkiem.
Buprenorfina występuje również w postaci plastra do podawania przezskórnego, dożylnego preparatu, a ostatnio także w postaci podjęzykowego sprayu. W grudniu 2017 r. Ogłoszono, że FDA dokonała przeglądu nowego podjęzykowego sprayu do leczenia ostrego bólu.
Skutki uboczne
Chociaż zarówno buprenorfina jak i Suboxone nie są tak niebezpieczne jak te, mogą mieć negatywne skutki uboczne, w tym:
- Ból pleców
- Rozmazany obraz
- Zaparcie
- Trudność ze snem
- Usta otępienie
- Bół głowy
- Ból brzucha
- Ból języka
Bardziej poważne działania niepożądane, takie jak trudności w oddychaniu lub obrzęk jamy ustnej lub języka, wymagają natychmiastowej pomocy lekarskiej. Co ważne, mieszanie buprenorfiny z innymi lekami, takimi jak benzodiazepiny, może być śmiertelne.
Buprenorfina dla przewlekłego bólu
W systematycznym przeglądzie opublikowanym w grudniu 2017 r. Aiyer i współautorzy przeanalizowali skuteczność buprenorfiny w leczeniu przewlekłego bólu. Naukowcy przeanalizowali 25 randomizowanych badań kontrolowanych z udziałem pięciu preparatów buprenorfiny:
- Dożylna buprenorfina
- Podjęzykowa buprenorfina
- Podjęzykowa buprenorfina / nalokson (Suboxone)
- Policzkowa buprenorfina
- Transdermalna buprenorfina
Ogólnie rzecz biorąc, naukowcy odkryli, że 14 z 25 badań sugerowało, że buprenorfina w jakimkolwiek preparacie była skuteczna w leczeniu przewlekłego bólu. Dokładniej, 10 z 15 badań wykazało, że przezskórna buprenorfina była skuteczna, a dwa z trzech badań wykazały, że buprenorfina jest skuteczna. Tylko jedno z sześciu badań wskazało, że podjęzykowa lub dożylna buprenorfina była skuteczna w leczeniu przewlekłego bólu. Co ważne, w żadnym z badań nie zgłoszono żadnych poważnych działań niepożądanych, co wskazuje, że buprenorfina jest bezpieczna.
W 2014 r. Cote i współautorzy opublikowali systematyczny przegląd badający skuteczność podjęzykowej buprenorfiny w leczeniu przewlekłego bólu. Chociaż większość analizowanych przez nich badań była obserwacyjna i niskiej jakości, badacze stwierdzili, że podjęzykowa buprenorfina była skuteczna w leczeniu przewlekłego bólu. Warto zauważyć, że Cote i współautorzy opracowali następującą listę potencjalnych korzyści buprenorfiny:
- Zwiększona skuteczność w bólu neuropatycznym dzięki unikalnemu profilowi farmakologicznemu.
- Łatwość stosowania u osób w podeszłym wieku i niewydolność nerek ze względu na minimalny wpływ na okres półtrwania i metabolity.
- Mniej immunosupresji w porównaniu z morfiną i fentanylem w oparciu o bardzo ograniczone dowody z pracy przedklinicznej i klinicznej.
- Efekt sufowy dla depresji oddechowej, gdy jest stosowany bez innych depresorów ośrodkowego układu nerwowego, być może dlatego, że wewnętrzna aktywność do wywoływania znieczulenia może być mniejsza niż depresja oddechowa.
- Mniejszy wpływ na hipogonadyzm, jak wykazano w terapii podtrzymującej.
- Mniejszy rozwój tolerancji, prawdopodobnie poprzez antagonizm receptora kappa lub agonizm podobny do receptora opioidowego (ORL-1).
- Działanie przeciwgorączkowe, być może z powodu antagonizmu receptora kappa lub agonizmu ORL-1.
- Działanie przeciwdepresyjne u pacjentów nie reagujących na konwencjonalne leczenie.
Co ciekawe, zakłada się, że ze względu na swoje właściwości wiążące, buprenorfina może być w stanie pomóc ludziom, którzy doświadczają hiperalgezji opioidowej.
W artykule zatytułowanym "Kompleksowy przegląd hiperalgezji indukowanej przez opioidy", Lee i współautorzy hipoplazja wywołana przez opioidy, są następujące:
Hiperalgezję indukowaną opioidami (OIH) definiuje się jako stan uczulenia nocyceptywnego wywołanego przez ekspozycję na opioidy. Stan ten charakteryzuje się paradoksalną reakcją, w której pacjent otrzymujący opioidy do leczenia bólu może w rzeczywistości stać się bardziej wrażliwy na pewne bolesne bodźce. Rodzaj odczuwanego bólu może być taki sam jak ból podstawowy lub może różnić się od pierwotnego bólu. OIH wydaje się być odrębnym, definiowalnym i charakterystycznym zjawiskiem, które może wyjaśniać utratę skuteczności opioidów u niektórych pacjentów.
Uwaga, ból nocyceptywny jest ostrym bólem wynikającym z uszkodzenia części ciała. Postawiono hipotezę, że buprenorfina ma właściwości antynocyceptywne.
W artykule opublikowanym w 2014 r. W Anestezjologii Chen i współautorzy piszą:
Wykazano, że buprenorfina odwraca przeczulicę wywołaną przez opioidy poprzez "antynocycepcję wywołaną przez buprenorfinę". Ponadto buprenorfina jest antagonistą receptora κ i może konkurować z działaniem dynorfiny rdzeniowej, endogennego agonisty receptora κ. Ponieważ dynorfina w kręgosłupie jest zwiększona po ekspozycji na opioidy i przyczynia się do OIH, ten konkurencyjny wpływ buprenorfiny na miejsce wiążące receptora κ może zmniejszać działanie dynorfiny rdzeniowej, powodując zmniejszenie OIH.
Przepisywanie Buprenorfiny
W ograniczonym zakresie, w Stanach Zjednoczonych, buprenorfina jest już stosowana w leczeniu przewlekłego bólu. Suboxone jest przepisywany poza wskazaniami do leczenia przewlekłego bólu. Ponadto przezskórna plastra buprenorfiny jest dostępna do leczenia ciężkich przewlekłych bólów w Stanach Zjednoczonych.
Jednakże nie ma zgodnej opinii na temat skuteczności stosowania buprenorfiny w tym celu. Obecnie nieliczne badania badające wpływ buprenorfiny na ból przewlekły są zbyt rozbieżne w ich podejściu, a zatem są zbyt trudne do porównania ze sobą.
Zanim recepta buprenorfiny na leczenie bólu przewlekłego stanie się praktyką opartą na dowodach, należy rozwiązać różne kwestie. Na przykład obecne badania wykorzystują różne skale oceny bólu podczas oceny skuteczności, co zapewnia niespójną analizę. Skale oceny bólu w badaniach badających buprenorfinę będą wymagały standaryzacji. Ponadto, strategie dawkowania i droga podawania musiałyby być badane pod kątem różnych prezentacji bólu przewlekłego.
Jeśli recepta buprenorfiny na ból przewlekły kiedykolwiek stanie się oparta na dowodach, lekarze podstawowej opieki zdrowotnej pozornie będą przygotowani do tej praktyki. W 2000 r. Amerykańska ustawa o leczeniu uzależnień spowodowała, że lekarze podstawowej opieki zdrowotnej zapewnili terapię substytucyjną opioidów za pomocą leków Schedule III, IV i V. W 2002 r. FDA zatwierdziło ambulatoryjne leczenie buprenorfiną, określając je jako lek na Schedule III.
Wszystko, co lekarz podstawowej opieki zdrowotnej musi zrobić, aby móc przepisać buprenorfinę w warunkach ambulatoryjnych, to ukończyć osiem godzin szkolenia. Niemniej jednak niewielu pierwotnych dostawców usług opieki zdrowotnej kwalifikuje się do przepisywania buprenorfiny.
Chociaż wielu lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej prawdopodobnie zlekceważyłoby tę sugestię, nie byłoby tak wielkim problemem, aby myśleć, że lekarze podstawowej opieki zdrowotnej mogą pewnego dnia leczyć przewlekły ból w ambulatoryjnym otoczeniu za pomocą buprenorfiny. Oprócz lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, którzy mają możliwość przepisywania buprenorfiny, CDC ma również wytyczne dla lekarzy podstawowej opieki medycznej w zakresie leczenia bólu przewlekłego za pomocą opioidów.
Zasadniczo, wytyczne CDC zalecają, aby lekarze pierwszego kontaktu przepisywali opioidy na przewlekły ból tylko wtedy, gdy leczenie nieopioidami nie jest wystarczające, i przepisywanie opioidów w możliwie najniższej dawce. W tym kontekście buprenorfinę można zasadniczo uznać za alternatywę opioidową.
> Źródła:
> Aiyer R i in. Leczenie przewlekłego bólu różnymi preparatami buprenorfiny: systematyczny przegląd badań klinicznych. Znieczulenie i analgezja. 2017. [epub wyprzedza druk]
> Chen KY, Chen L, Mao J. Terapia buprenorfiną-naloksonem w leczeniu bólu. Anestezjologia. 2014; 120 (5): 1262-74.
> Cote J, Montgomery L. podjęzykowa buprenorfina jako środek przeciwbólowy w bólu przewlekłym: systematyczny przegląd. Lekarstwo przeciwbólowe. 2014; 15: 1171-1178.
> Dowell D, Haegerich TM, Chou R. Wytyczne CDC dotyczące przepisywania opioidów w leczeniu przewlekłego bólu - Stany Zjednoczone, 2016. MMWR. 2016; 65 (1): 1-49.
> Lee M, et al. Kompleksowy przegląd hiperalgezji wywołanej opioidami. Lekarz bólu. 2011; 14 (2): 145-61.