Minione pułapki do spersonalizowanych priorytetów
Amerykańska grupa zadaniowa ds. Prewencji - najważniejszy organ krajowy w zakresie usług prewencji klinicznej - potwierdził swoje wcześniejsze wnioski dotyczące hormonalnej terapii zastępczej w okresie menopauzy w celu zapobiegania przewlekłej chorobie. Po raz kolejny grupa zadaniowa wydała tę strategię literę "D", wskazując zalecenie przeciwko niej na podstawie dostępnych dowodów.
Korzystając z bardzo szczególnych i wysokich standardów dowodowych i zajmując się kwestią, czy hormonalna wymiana (HR) może być zalecana "ogólnie" dla wszystkich kobiet w okresie menopauzy w profilaktyce chorób serca, raka, cukrzycy, demencji, osteoporozy, a ryzyko przedwczesnej śmierci związane z którymkolwiek z nich, grupa zadaniowa ma z pewnością rację. Odpowiedź na to pytanie w dostępnych dowodach brzmi: nie. Istnieje wiele potencjalnych korzyści z zastąpienia hormonów, ale wiele potencjalnych szkód, a także, ogólnie, dane z największych i najlepszych randomizowanych badań wskazują na korzyści netto.
Ale podczas gdy odpowiedź Task Force może być dość nie do zdobycia, ich pytanie jest inną kwestią. Czy wnioski dotyczące hormonalnej wymiany w okresie menopauzy ogólnie, dla wszystkich kobiet w ogóle, rzetelnie przekładają się na dobrą radę dla konkretnej kobiety? Moim zdaniem tak nie jest. I podczas gdy wniosek grupy roboczej wynika logicznie z dowodów spełniających ich wysokie standardy, granice tego dowodu mogą być również kwestionowane.
Wiele istotnych kwestii pozostaje niezbadanych, niedostatecznie zbadanych lub po prostu pomijanych w morzu danych.
Cztery pułapki
Z całym szacunkiem dla grupy zadaniowej i jej wniosków, podzielam pogląd kolegów, że istnieje potencjalna szkoda w podsumowującym wyroku przeciwko zastępowaniu hormonów. W szczególności uważam, że zalecenia grupy zadaniowej podlegają czterem pułapkom:
1) Lupowanie a dzielenie
Podczas interpretowania danych dotyczących populacji istnieją nieuniknione zagrożenia w dwóch przeciwstawnych kierunkach: zbrylanie i dzielenie. Tłumienie następuje wtedy, gdy bardzo zróżnicowani członkowie dużej grupy traktowani są tak samo. Dzielenie następuje, gdy uwzględnia się wagę zmienności w ramach grupy, zasadniczo za pomocą analizy podgrup.
Ponieważ zadaniem Zespołu Zadaniowego jest wydanie zalecenia, które odnosi się do ogółu populacji lub większej jego części, są one podatne na obciążenia wynikające ze zbrylania.
Jakie zobowiązania? Ich wnioski dotyczące zastępowania hormonów opierają się głównie na pojedynczym największym randomizowanym badaniu na ten temat, Inicjatywa Zdrowia Kobiet . Ale ta próba dotyczyła zarówno starszych, jak i młodszych kobiet; kobiety, które rozpoczęły HR zaraz po menopauzie i te, które rozpoczęły ją dekadę później; kobiety, które przeszły histerektomię i były w stanie samodzielnie zażyć estrogeny; oraz kobiety z nietkniętą macicą, która musiała łączyć estrogen z progesteronem.
Czy wszystkie te różne kobiety miały takie same wyniki z HR? Daleko stąd. Koledzy i ja opublikowaliśmy analizę w 2013 roku w American Journal of Public Health , na podstawie danych z Inicjatywy na rzecz Zdrowia Kobiet, ale skupiliśmy się na długoterminowych wynikach u kobiet, które przeszły histerektomię i przyjmowały same estrogeny.
Gdy te kobiety rozpoczęły terapię estrogenową około lub przed 50 rokiem życia, mediana czasu wystąpienia menopauzy, doświadczyły bardzo znaczącego zmniejszenia ryzyka zgonu z jakiejkolwiek przyczyny. Nasza interpretacja była taka, że dla tej grupy kobiet, liczącej w Stanach Zjednoczonych dziesiątki milionów, nieudane zastępowanie estrogenów powodowało dziesiątki tysięcy przedwczesnych zgonów co dekadę. Takie są zatem zagrożenia związane z zbieraniem.
2) Z Baby and Bathwater
Powiązaną pułapką jest brak rozróżnienia wody dla niemowląt i kąpielówek po drodze do wyroku podsumowującego. Dane z bardzo trudnych prób, na których opiera się zalecenie grupy zadaniowej, podkreślają wagę wieku w momencie wymiany hormonów, terminów związanych z wystąpieniem menopauzy i konieczności połączenia estrogenu i progesteronu.
Chociaż zalecenie wszystkim kobietom, aby korzystały z HR, nie odprowadzi wody z wanny, ogólne zalecenie przeciwko nie uratuje dziecka.
3) Trzecie prawo Newtona
Słynna trzecia zasada ruchu to: dla każdego działania reakcja równa i odwrotna . W ciągu ostatniego stulecia przeszliśmy od powszechnej niechęci do zastępowania hormonów, do powszechnego entuzjazmu na podstawie badań obserwacyjnych, z powrotem do powszechnej powściągliwości na podstawie randomizowanych badań klinicznych. Podczas gdy każde takie wahanie wahadła jest informowane za pomocą aktualnych informacji i danych, jest to również, po części, reakcja na wcześniejsze wahania w przeciwnym kierunku. Opinia naukowa może nie być tak całkowicie podatna na tę prostą zasadę ruchu, jak blok kłaczków, ale moja perspektywa jest też nie do końca odporna na to.
4) Brak dowodów a dowód braku
Wysokie standardy badań uwzględniane przez grupę zadaniową gwarantują, że dowody, których używają, będą dobre. Ale jakie gwarancje zapewnia brak dowodów kluczowych dla w pełni świadomej decyzji? Brak, naprawdę. Z pewnością grupa zadaniowa musi zdecydować, czy dostępne dowody są wystarczające, aby poprzeć jasne wnioski, a nawet mają oceny liter wskazujące, kiedy nie jest. Niemniej jednak proces przeglądu dowodów łatwo łączy brak dowodów na dowód nieobecności.
W tym konkretnym kontekście oznacza to, że praktycznie wszystkie randomizowane dane z badań, rzekomo odnoszące się do "zastąpienia hormonów", są w rzeczywistości ograniczone do jednej konkretnej, notorycznie złej wersji zastępowania hormonów: stosowanie Premarinu (postać estrogenu od koni, nie od ludzi) i Provera (octan medroksyprogesteronu, syntetyczny progesteron o wysokiej sile działania). Ich kombinacja jest znana jako "Prem / Pro". Czy wiemy, że wiemy o tych konkretnych hormonach? Nie, nie ma - tam po prostu nie ma dowodów. Grupa zadaniowa potraktowała to "nieobecne dowody", jak gdybyśmy byli pewni, że pasuje to do poglądu, że istnieją wiarygodne dowody na brak korzyści z zastępowania hormonów, nawet gdy stosowane są lepsze preparaty. Prostym faktem jest, że tak naprawdę nie wiemy.
Decydowanie o tym, co jest odpowiednie dla Ciebie
Podobnie jak powyższe pułapki, wydaje się, że zalecenie grupy zadaniowej nie zwraca wymaganej uwagi na trzy podstawowe priorytety - priorytety, które mogą informować o własnym, osobistym procesie decyzyjnym:
1) Dokładnie co?
Eksperci w większości zgadzają się, że preparaty hormonalne różnią się znacznie pod względem ich działania. Losowe dane próbne po prostu nie są dostępne dla większości preparatów, które zazwyczaj zalecają eksperci. Podczas gdy nie możemy być pewni, że alternatywne preparaty powodują decydujące zmniejszenie ryzyka chorób przewlekłych, gdy Prem / Pro nie, badania Prem / Pro nie mogą również wykluczyć takiej korzyści. Nawet w dostępnych danych wpływ estrogenu i progesteronu w porównaniu z samym estrogenem jest znacząco różny.
2) Dokładnie kiedy?
Efekty wymiany hormonów różnią się znacznie w zależności od czasu. Używanie przez młodsze kobiety, w okresie menopauzy, daje znacznie więcej korzyści i mniejsze ryzyko niż później. Duże randomizowane badania miały tendencję do częstszego stosowania późnego, a jednocześnie łączono dane z tych grup.
3) Dokładnie kto?
Kobiety, które przeszły histerektomię, mogą przyjmować estrogen bez progesteronu. Im wcześniej wystąpi menopauza, tym większa widoczna potencjalna korzyść z wymiany hormonów. Wpływ netto na ryzyko osobiste może się różnić w zależności od historii rodziny i profilu ryzyka. Podczas gdy grupa zadaniowa jest zobowiązana do zapewnienia wskazówek na poziomie populacji, jest to problematyczne, gdy najlepsze podejście do zapobiegania jest wysoce spersonalizowane. Taki jest sam wniosek osiągnięty przez wiodące organizacje zajmujące się zdrowiem kobiet oraz specyficzne kwestie związane z ryzykiem związanym z menopauzą.
Wreszcie, HR jest często stosowany w leczeniu objawów, a nie w zmniejszaniu ryzyka chorób przewlekłych. Zalecenia dotyczące profilaktyki przeciwko wykorzystywaniu zasobów ludzkich mogą prowadzić do nieumyślnego i niewłaściwego rozmawiania zarówno kobiet, jak i ich lekarzy, z drugiej strony. Chociaż HR nie zmniejsza w sposób wiarygodny ryzyka wystąpienia przewlekłej choroby u kobiet, to również jej nie zwiększa; to tylko "pranie". Niektóre zagrożenia idą w górę, inne spadają. Krótkotrwałe stosowanie HR w celu złagodzenia objawów menopauzy pozostaje realną, uzasadnioną i ogólnie niskiego ryzyka opcją.
Z tego wszystkiego wynika, że podczas gdy grupa zadaniowa generowała wiarygodną, opartą na dowodach odpowiedź na pytanie dotyczące kobiet w ogóle, pytanie to może nie być właściwe dla żadnej kobiety w szczególności. Oparcie się na praktykach związanych ze stylem życia w celu zmniejszenia ryzyka chronicznej choroby jest zalecane dla wszystkich, ale HR może być dla niektórych zalecany. Najlepszym sposobem na zoptymalizowanie spersonalizowanej odpowiedzi jest zakwestionowanie twojego doktora o tym, co ma sens nie dla populacji, ale dla ciebie.