10 powodów, dla których roszczenia są odrzucane

Zrozumienie powodów, dla których ubezpieczyciele odmawiają świadczeń medycznych, może pomóc ograniczyć liczbę odmów, które otrzymuje biuro medyczne. Jedynym sposobem, aby im zapobiec, jest świadomość tego, czym one są.

1 -

Niepoprawne dane identyfikatora pacjenta
Obrazy bohaterów / Getty Images

Ważne jest, aby złożyć wniosek medyczny z dokładnymi danymi identyfikacyjnymi pacjenta. Bez tych istotnych informacji, plan ubezpieczenia zdrowotnego nie może zidentyfikować pacjenta do dokonania płatności lub zastosować informacje o roszczeniu są stosowane na odpowiednim rachunku ubezpieczenia zdrowotnego pacjenta.

Niektóre z najczęstszych błędów, które mogą powodować roszczenia do odmowy z powodu nieprawidłowych informacji o identyfikatorze pacjenta, to:

2 -

Pokrycie zakończone
Bjarte Rettedal / Getty Images

Weryfikacja świadczeń ubezpieczeniowych przed świadczeniem usług może zaalarmować biuro medyczne, jeżeli ubezpieczenie pacjenta jest aktywne lub zostało rozwiązane. Umożliwi to uzyskanie bardziej aktualnych informacji ubezpieczeniowych lub zidentyfikowanie pacjenta jako samodzielnego płacenia.

3 -

Wymaga wcześniejszej autoryzacji lub wstępnej certyfikacji
sturti / Getty Images

Wiele usług uznanych za niezwiązane z zagrożeniami może wymagać uprzedniej zgody. Zazwyczaj większość ubezpieczycieli wymaga uprzedniej zgody na drogie usługi radiologiczne, takie jak USG, CT i MRI. Niektóre zabiegi chirurgiczne i przyjęcia do szpitali mogą również wymagać uprzedniej zgody.

Usługi świadczone pacjentowi, które wymagają uprzedniej zgody, prawdopodobnie zostaną odrzucone przez płatnika. Usługi nie zostaną odrzucone, jeżeli świadczone usługi są traktowane jako nagły wypadek medyczny. Dostawca może próbować uzyskać retro-autoryzację w ciągu 24 do 72 godzin po otrzymaniu usług w zależności od wytycznych ubezpieczycieli.

Jeszcze

4 -

Usługi wyłączone lub nieobjęte
Eric Audras / Getty Images

Wyłączenia lub usługi nieobjęte usługami odnoszą się do niektórych usług biur medycznych, które są wyłączone z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego pacjenta. Pacjenci będą musieli zapłacić 100 procent za te usługi.

Jest to kolejny powód, dla którego ważne jest skontaktowanie się z ubezpieczeniem pacjenta przed świadczeniem usług. Zła obsługa klienta polega na wystawieniu rachunku pacjentowi za nieopłacone opłaty, nie informując ich, że mogą oni być odpowiedzialni za opłaty przed ich procedurą.

5 -

Wniosek o wydanie dokumentacji medycznej
Lester Lefkowitz / Getty Images

Niektóre plany ubezpieczeń zdrowotnych mogą wymagać dokumentacji medycznej, gdy roszczenie wymaga dodatkowej dokumentacji w celu rozstrzygnięcia roszczenia. Dokumentacja medyczna obejmuje, ale nie ogranicza się do następujących:

6 -

Koordynacja korzyści
teekid / Getty Images

Koordynacja odmów przyznawania świadczeń może obejmować:

Koordynacja świadczeń jest terminem używanym, gdy pacjent ma dwa lub więcej planów ubezpieczenia zdrowotnego. W celu ustalenia, który plan ubezpieczeń zdrowotnych pokrywa główny, wtórny lub trzeci poziom, obowiązują pewne zasady. Istnieje kilka wytycznych określających, w jakiej kolejności urząd medyczny musi rozliczać każdy plan ubezpieczenia zdrowotnego.

Jeszcze

7 -

Bill Liability Carrier
teekid / Getty Images

Jeśli roszczenie zostało zakodowane jako wypadek związany z autem lub pracą, niektórzy przewoźnicy odmówią zapłaty, dopóki nie zostanie obciążony kosztami ubezpieczenia samochodu lub odszkodowania pracowniczego.

W przypadku usług związanych z wypadkami poniższe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej powinno być zawsze składane jako podstawowe:

  1. Pojazdy silnikowe lub ubezpieczenia samochodowe, w tym bez winy, polisy lub Med Pay
  2. Ubezpieczenie od odszkodowań pracowniczych
  3. Ubezpieczenie właściciela domu
  4. Ubezpieczenie Malpractice
  5. Ubezpieczenie od odpowiedzialności biznesu

8 -

Brakujące lub nieważne kody CPT lub HCPCS
DNY59 / Getty Images

Aby oświadczenia medyczne były przetwarzane prawidłowo, istnieją standardowe kody używane do identyfikacji usług i procedur. Ten system kodowania nazywa się wspólnym systemem kodowania procedur medycznych (HCPCS i wymawiane "typy hicks").

Upewnij się, że twoi redaktorzy medyczni są na bieżąco z kodami HCPCS. Zmiany kodów HCPCS są okresowo aktualizowane w związku z opracowywaniem nowych kodów dla nowych procedur i uaktualnianiem lub odrzucaniem aktualnych kodów.

Jeszcze

9 -

Terminowe składanie
David Malan / Getty Images

Bądź świadomy terminowości składania wniosków dla każdego ubezpieczyciela. Oto przykłady terminów składania zgłoszeń w odpowiednim czasie:

10 -

Brak odwołania do pliku
Yellow Dog Productions / Getty Images

Niektóre procedury wymagają, aby pacjent otrzymał skierowanie od lekarza rodzinnego przed świadczeniem usług.