ECMO - środek wsparcia życia dla bardzo chorych osób - przeszedł długą drogę
Chociaż jesteśmy daleko od opracowania systemu podtrzymywania życia Dark-Vaderesque, ECMO lub pozaustrojowe natlenienie membranowe przeszły długą drogę w ostatnich latach. Chociaż początkowo środek terapii stosowany w celu pomocy noworodkom, coraz większa liczba dorosłych otrzymuje ECMO, a centra ECMO pojawiają się na całym świecie.
Według organizacji Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), która prowadzi zakładki ECMO, od 1990 roku, ECMO zostało użyte, aby pomóc 58 842 osobom na całym świecie, a liczba ta rośnie z każdym rokiem.
Chociaż prawie połowa z tych przypadków dotyczy noworodków z problemami układu oddechowego, łącznie 10 426 przypadków dotyczy osób dorosłych z problemami oddechowymi i sercowymi lub wymagającymi resuscytacji płucnej.
Co to jest ECMO?
ECMO (AKA pozaustrojowe wspomaganie życia lub ECLS) jest krótkoterminowym środkiem zapewniającym wsparcie życiowe osobom, które są ciężko chore (myśl o płucach lub niewydolności serca). Konkretnie, ECMO wprowadza tlen do krwi i usuwa dwutlenek węgla. Może również zapewnić wsparcie hemodynamiczne (ciśnienie krwi). ECMO jest środkiem częściowego krążenia pozaustrojowego i jest używane poza salą operacyjną. Pełne urządzenia krążenia pozaustrojowego (płuco-serce) są używane tylko przez kilka godzin podczas operacji.
ECMO jest często stosowany do usuwania stresu z płuc i serca przez kilka dni, co teoretycznie sprzyja gojeniu. Stosuje się go u pacjentów, którzy, jeśli nagle zostaną wyleczeni, ich szanse na przeżycie są dobre, a którzy inaczej prawdopodobnie umrą bez ECMO.
Już w 1944 r. Naukowcy stwierdzili, że krew przechodząca przez półprzepuszczalne membrany staje się natleniona. Obserwacja ta stała się podstawą do krążenia pozaustrojowego. Na początku krążenie pozaustrojowe opierało się na oksygenatorach pęcherzykowych lub krążkowych, które odsłoniły krew bezpośrednio do powietrza. Niepożądany efekt wczesnej formy obejścia polegał na hemolizie lub zniszczeniu komórek krwi, co ograniczyło korzyści do najwyżej kilku godzin.
W 1956 r. Rozwój membranowego oksygenatora rozwiązał ten problem i ustanowił podstawę dla bardziej długotrwałego stosowania ECMO.
Oto elementy typowego ECMO:
- wymiennik ciepła
- oksygenator membranowy
- pompa rolkowa lub odśrodkowa
- rura obwodu
- cewniki właściwe dla miejsca dostępu (VV ECMO zwraca krew do układu żylnego za pośrednictwem żyły głównej górnej lub prawego przedsionka, a VA ECMO zwraca krew do układu tętniczego przez aortę lub tętnicę szyjną wspólną)
W niektórych konfiguracjach stosuje się obwód równoległy zawierający inną pompę i oksygenator, aby ułatwić utlenianie i usuwanie dwutlenku węgla. Szybkości przepływu są korygowane w oparciu o ścisłe monitorowanie homeostazy pacjenta: ciśnienie krwi, status kwasowo-zasadowy, funkcja narządu końcowego i stan mieszany żylny. Warto zauważyć, że tylko VA ECMO zapewnia wsparcie hemodynamiczne lub ciśnienie krwi. Wreszcie, chociaż pełne obejście krążeniowo-oddechowe jest podłączone do sali operacyjnej w znieczuleniu ogólnym, ECMO jest zwykle zakładane w znieczuleniu miejscowym.
Pacjenci, którzy są na ECMO, są zwykle bardzo chorzy i nie każdy przeżywa to doświadczenie. W 2013 r., ELSO poinformowało, że na całym świecie tylko 72% ludzi przeżyło ECMO, ponieważ statystyki te są silnie ważone na korzyść noworodków, którzy doznają ograniczonego uszkodzenia płuc.
(Należy pamiętać, że niemowlęta mają nowe płuca i dlatego często wchodzą do ECMO bez współwystępowania lub towarzyszących im uszkodzeń płuc typowych dla dorosłych.) Co więcej, chociaż 72% wszystkich osób przeżyło ECMO, tylko 60% z nich dokonało rozładowania lub przeniesienia - znowu ta statystyka był ważony na korzyść noworodków. W szczególności tylko 56% dorosłych z problemami układu oddechowego spowodowało rozładowanie lub przeniesienie.
Do niekorzystnych skutków ECMO należą ciężkie krwawienia wewnętrzne i zewnętrzne, zakażenia, zakrzepica (zagrażające życiu zakrzepy krwi w naczyniach krwionośnych) i niewydolność pompy. W celu złagodzenia zagrożenia zakrzepicą składniki ECMO pokrywa się heparyną, rozcieńczalnikiem krwi.
Kiedy używane jest ECMO?
Oto kilka sytuacji, w których ECMO jest stosowane u noworodków:
- uporczywe nadciśnienie płucne noworodka (PPHN)
- noworodkowy zespół aspiracji smółki
- Zapalenie płuc lub inne ciężkie zakażenie
- wrodzona przepuklina przeponowa
- wrodzona wada serca
Oto kilka sytuacji, w których ECMO jest używane w starszych dzieciach:
- pooperacyjna naprawa serca
- aspiracyjne zapalenie płuc
- zapalenie płuc
- posocznica
- zatrucie
- bliski utonięcia
- ciężka astma
- zatrucie
Zastosowanie ECMO trafia do medycyny dorosłych. Chociaż istnieje niewielka liczba dowodów potwierdzających jego uniwersalne zastosowanie (a mianowicie potrzebujemy dużych randomizowanych prób kontrolnych w celu opracowania uniwersalnych wytycznych), pojawiają się opisy przypadków, badania retrospektywne itp., Które sugerują, że ECMO może być przydatne w szerokim zakresie warunki. Warto zauważyć, że chociaż nie ma żadnych bezwzględnych przeciwwskazań do jego stosowania, zasugerowano kilka względnych przeciwwskazań, częściowo opartych na opinii eksperta, w tym na osłabiony układ odpornościowy (immunosupresja), poważne ryzyko krwawienia (wyraźna koagulopatia), zaawansowany wiek i wysoki BMI.
Oto kilka sytuacji, w których ECMO jest stosowane u dorosłych:
- zatrzymanie akcji serca w następstwie ostrego zawału mięśnia sercowego lub zatorowości płucnej
- niewydolność serca
- niewydolność oddechowa wtórna do ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) lub wirusa H1N1
Dwa kolejne informacje o ECMO, dotyczące dorosłych. Po pierwsze, w przeciwieństwie do wentylatorów, ECMO unika uszkadzania płuc poprzez uraz (barotrauma) lub niedodmę (zapaść płuc). Po drugie, metaanaliza (badania zbiorcze) pokazuje, że ECMO może mieć ograniczone korzyści u osób otrzymujących przeszczep serca, u których występuje kardiomiopatia wirusowa (wirusowa infekcja serca) oraz u pacjentów z arytmią, które nie zareagowały na konwencjonalne leczenie.
Na koniec, ECMO jest prawdopodobnie zabiegiem, którego nigdy nie spotkasz ani w życiu, ani w życiu swoich bliskich, co jest szczęściem; ECMO jest poważne i zarezerwowane dla osób bardzo chorych. Niemniej jednak ECMO stanowi obiecujący nowy sposób, aby pomóc wielu ludziom. Chociaż możemy nigdy nie opracować systemu podtrzymywania życia, który podwaja się jako kombinacja pancerza Darth Vadera, nadal udoskonalamy nasze rozumienie krótkoterminowego wsparcia na rzecz nieruchomych gruntów.
Źródła
"Znieczulenie błony pozaustrojowej w przypadku niewydolności oddechowej u dorosłych" (rozdział książki) JL Cameron i AM Cameron z Current Surgical Therapy .
Cunningham F, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, Sheffield JS. Krytyczna opieka i trauma. W: Cunningham F, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, Sheffield JS. eds. Williams Obstetrics, wydanie dwudzieste czwarte . Nowy Jork, NY: McGraw-Hill; 2013. Dostęp do 18 listopada 2014 r.
Darst JR, Collins KK, Miyamoto SD. Choroby sercowo-naczyniowe. W: Hay WW, Jr., Levin MJ, Deterding RR, Abzug MJ. eds. BIEŻĄCA diagnoza i leczenie: pediatria, 22e . Nowy Jork, NY: McGraw-Hill; 2013. Dostęp do 18 listopada 2014 r.
"Co nowego w ECMO: punktacja złych wskazań" autorstwa Ken Parhara i Alaina Vuylsteke'a z Intensive Care Medicine opublikowanych na 9/3/2014. Dostęp do PubMed w dniu 17.11.2014.
Wagi DC, Granton JT. Rozdział 90. Pacjent transplantacyjny. W: Hall JB, Schmidt GA, Wood LH. eds. Zasady opieki krytycznej, 3e . Nowy Jork, NY: McGraw-Hill; 2005. Dostęp do 18 listopada 2014 r.