Inhibitory pompy protonowej prawdopodobnie związane z chorobą nerek
Ostatnio popularne media zainteresowały się wynikami badań opublikowanych w czasopiśmie Journal of the American Society of Nefrology, opisującymi możliwy związek między stosowaniem leków, zwanych "inhibitorami pompy protonowej" i chorobą nerek. Inhibitory pompy protonowej (PPI) są powszechnymi lekami, a niektóre z nich są dostępne bez recepty - być może słyszałeś o nazwach takich jak Prilosec, Nexium lub Prevacid.
Inhibitory pompy protonowej istnieją od lat 80. XX wieku, kiedy zostały opracowane początkowo, a omeprazol jest jednym z pierwszych, które zostały wprowadzone na rynek w 1989 roku.
PPI działają poprzez zmniejszenie produkcji kwasu w żołądku. Tak, nasze żołądki mają kwas, szczególnie coś, co nazywa się "kwasem chlorowodorowym", co ma ważną rolę w trawieniu. Za dużo kwasu lub kwasu w niewłaściwym miejscu (pomyśl o fajce, przełyku, żołądku) i zaczynasz borykać się z problemami. W związku z tym, IPP są stosowane w leczeniu typowych zaburzeń, takich jak refluks żołądkowo-przełykowy (GERD), wrzody żołądka, zgaga i przełyk Barretta. Dlatego nie dziwi fakt, że IPP są jednym z najszerzej stosowanych leków, a omeprazol znajduje się na liście niezbędnych leków WHO (Światowa Organizacja Zdrowia) .
Niestety znaczna część pacjentów niewłaściwie używa tych leków (niewłaściwe wskazanie / dawka / czas trwania).
Dość zrozumiałe, że jeśli popularna klasa leków ma związek z chorobą (w tym przypadku przewlekłą chorobą nerek ), to z pewnością podniesie ona brwi, nawet jeśli ryzyko jest niewielkie.
Inhibitory pompy protonowej zawsze miały historię kratkę w zakresie czynności nerek.
Biorąc pod uwagę dobry ogólny profil bezpieczeństwa tych leków, potencjalne działania niepożądane na nerki nie zostały szczególnie podkreślone. Jednak jako lekarz nerek , w świecie nefrologii, od dziesięcioleci zawsze był to element standardowego nauczania.
Potencjał inhibitorów pompy protonowej do wywołania reakcji zapalnej w nerkach, zwanej ostrym śródmiąższowym zapaleniem nerek (AIN), odnotowano prawie 25 lat temu. Niektóre inne problemy związane z nerkami (zaburzenia elektrolitowe), które były związane z inhibitorami pompy protonowej, to niski poziom magnezu i niski poziom sodu we krwi, a także wysoki poziom wapnia.
W jaki sposób inhibitory pompy protonowej uszkadzają nerki?
Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek, jak wspomniano powyżej, jest jednym z powszechnych mechanizmów, za pomocą których leki hamujące pompy protonowe (na przykład omeprazol / rabeprazol / pantoprazol, na przykład) mogą wpływać na czynność nerek. Pomyśl o tym jako o reakcji alergicznej wywołanej przez te leki , z tym wyjątkiem, że alergia jest ograniczona do nerek i dlatego możesz nie zauważyć jej powierzchownie.
Nawiasem mówiąc, inhibitory pompy protonowej nie są jedynymi lekami, które powodują ostre śródmiąższowe zapalenie nerek. Zasadniczo każdy lek może to zrobić, ale klasycznymi winowajcami są antybiotyki, NLPZ, allopurinol, furosemid itp.
Ale to, co sprawia, że problem jest jeszcze bardziej skomplikowany, jeśli chodzi o inhibitory pompy protonowej, to fakt, że możesz nie mieć klasycznych objawów, których można by się spodziewać w typowym wywołanym przez leki ostrym śródmiąższowym zapaleniu nerek (są to: gorączka, wysypka podwyższony poziom pewnego rodzaju komórek krwi zwanych eozynofilami itp.).
Jak zdiagnozowałbyś śródmiąższowe zapalenie nerek wywołane PPI?
W przypadku braku wiarygodnych objawów przedmiotowych lub podmiotowych, lekarz / nefrolog może zauważyć niewytłumaczalny wzrost stężenia kreatyniny we krwi (mierzoną we krwi w celu oceny czynności nerek).
Oczywiście, jest to bardzo ogólne stwierdzenie, które w żaden sposób nie jest jednoznaczne z śródmiąższowym zapaleniem nerek spowodowanym inhibitorem pompy protonowej. Dlatego też, jeśli nie znajdziemy żadnego innego wyjaśnienia, jedynym ostatecznym sposobem diagnozowania tego podmiotu jest w istocie biopsja nerki , procedura polegająca na wbijaniu igły do nerek w celu pobrania niewielkiej części tkanki do analizy. Jak można sobie wyobrazić, większość pacjentów nie byłaby wielkimi fanami tej procedury, co oznacza, że tak naprawdę nie mamy niezawodnego, nieinwazyjnego sposobu potwierdzenia ostrego śródmiąższowego zapalenia nerek związanego z PPI.
Wyobraźmy sobie zatem scenariusz: zaczynasz przyjmować lek PPI (np. Omeprazol) w przypadku niejasnego objawów refluksu / zgagi. Kontynuując przyjmowanie leku, po pewnym czasie rozwija się śródmiąższowe zapalenie nerek, z tym że nie masz pojęcia, że to się dzieje. Możesz dostać testy krwi lub nie, ale tak czy inaczej wielu lekarzy może nie zwracać uwagi na PPI jako możliwą przyczynę uszkodzenia nerek (szczególnie jeśli przyjmowane leki są dostępne bez recepty). Jest to szczególnie ważne, gdy w przeszłości korzystałeś z PPI, ale obecnie go nie używasz, ponieważ wcześniejsze długoterminowe używanie może potencjalnie prowadzić do trwałych uszkodzeń.
Innymi słowy, gdy minie się pewien punkt w rozwoju i ewolucji śródmiąższowego zapalenia nerek, ostre (krótkotrwałe, tymczasowe) zapalenie może zmienić się w chroniczne (długotrwałe, trwałe) zapalenie z powodu tworzenia się blizny, tworząc coś, co nazywa się przewlekłą śródmiąższową zapalenie nerek. Może to ostatecznie prowadzić do przewlekłej choroby nerek i zwiększonego ryzyka progresji do dializy w podgrupie pacjentów.
Co dane nam mówią
Do tej pory mieliśmy więcej niż jedno badanie, które podniosło możliwość skojarzenia między stosowaniem inhibitora pompy protonowej a chorobą nerek, dlatego najnowsze badania opublikowane w Journal of American Society of Nefrology w kwietniu 2016 r. Są trafne. Co sprawia, że badanie jest jeszcze ważniejsze, to fakt, że próbował odpowiedzieć, w jaki sposób inhibitory pompy protonowej wpłynęłyby nie tylko na rozwój choroby nerek, ale także na jej progresję i ewentualny spadek do schyłkowej niewydolności nerek.
W badaniu wykorzystano bazę danych Departamentu Spraw Weteranów, aby zidentyfikować nowych użytkowników inhibitorów pompy protonowej (ponad 170 000 osób) i porównać je z nowymi użytkownikami antagonistów receptora histaminowego H2 (inna powszechna klasa leków stosowanych w leczeniu zaburzeń związanych z kwasem żołądkowym, około 20 000 ludzie). Pacjenci byli następnie obserwowani przez pięć lat i śledzono ich funkcję nerek. Oto wyniki:
PPI oraz rozwój i progresja choroby nerek
Badanie wykazało, że osoby, które stosowały inhibitory pompy protonowej, w porównaniu do osób, które stosowały histaminowe H2-blokery, miały wyższe ryzyko (współczynnik ryzyka 1,22) rozwoju nowej choroby nerek, nawet jeśli zostały one rozpoczęte z całkowicie normalnymi nerkami (choroba nerek dla ta sytuacja została zdefiniowana jako GFR poniżej 60 ). Występowało również zwiększone ryzyko podwojenia poziomu kreatyniny w surowicy i pogorszenia czynności nerek w schyłkowej fazie choroby nerek. Ryzyko wydaje się wzrastać wraz z dłuższym czasem ekspozycji na inhibitory pompy protonowej.
W związku z tym w niniejszym badaniu stwierdzono, że stosowanie inhibitorów pompy protonowej może zwiększać ryzyko rozwoju choroby nerek, jak również powodować szybszy spadek czynności nerek w schyłkowej fazie choroby nerek.
Jak długo będziesz używać PPI może zrobić różnicę
Jak pokazują wyniki badań, wygląda na to, że nie tylko użycie tych leków, ale także to, jak długo je stosujesz, jest ważnym czynnikiem. Badanie faktycznie porównało osoby, które stosowały te leki przez mniej niż 30 dni w stosunku do długoterminowych użytkowników. Wydaje się, że istnieje stopniowane powiązanie między czasem ekspozycji a ryzykiem choroby nerek, a to zwiększyło do około 720 dni ekspozycji na te leki.
Co to wszystko oznacza dla Ciebie jako pacjenta?
Wyniki wyżej opisanego badania, jak również wcześniejsze dane, dostarczają pożywienia do przemyślenia. Chcę podkreślić, że jest to badanie obserwacyjne, które z definicji nie może dowodzić związku przyczynowego. Niezależnie od tego wydaje się, że istnieje związek między używaniem PPI a chorobą nerek, co zasługuje na uwagę. Dane są również zgodne z wcześniejszymi obserwacjami.
Jest całkowicie możliwe, że duża populacja pacjentów stosujących inhibitory pompy protonowej może na początku nierozpoznaną ostrą śródmiąższowe zapalenie nerek, które ostatecznie przechodzi do przewlekłego śródmiąższowego zapalenia nerek, a zatem przewlekłej choroby nerek. Biorąc pod uwagę problemy związane z dokładną diagnozą śródmiąższowego zapalenia nerek (szczególnie w przypadku inhibitorów pompy protonowej, jak opisano powyżej), wielu pacjentów może nawet nie wiedzieć, że ranią oni swoje nerki tymi lekami.
Nie chcę tu alarmować, ale nieważne jak małe może być względne ryzyko, fakt, że te leki są brane przez miliony pacjentów, czasami niewłaściwie i często bez recepty, bez wiedzy lekarza, sprawia, że to wielka sprawa.
Zachęcam cię do omówienia z lekarzem następujących kwestii teraz, gdy wiesz o możliwości powiązania między PPI a chorobą nerek:
- Upewnij się, że twoi lekarze wiedzą, że bierzesz inhibitory pompy protonowej, szczególnie jeśli bierzesz je za ladę
- Zapytaj swojego lekarza, czy zmiana na bloker receptora H2 (np. Famotydyna, Pepcid itp.) Może być bezpieczniejszą opcją
- Sprawdź, czy rzeczywiście bierzesz PPI dla odpowiedniego wskazania. Mamy już pewne dane kliniczne, które sugerują, że inhibitory pompy protonowej są często przepisywane niewłaściwie bez odpowiedniego wskazania.
- Chciałbyś również sprawdzić, czy musisz regularnie przyjmować te leki, czy tylko w razie potrzeby (jak pokazują wyniki badań powyżej, czas ekspozycji jest ważnym czynnikiem w określaniu ryzyka choroby nerek)
- Jeśli musisz wziąć inhibitor pompy protonowej, upewnij się, że czynność nerek jest monitorowana przez lekarza pierwszego kontaktu lub przez nefrologa . Gorąco polecałbym to pacjentom, którzy mają inne czynniki ryzyka dla choroby nerek (jak cukrzyca, nadciśnienie, choroba serca, otyłość albo ci, którzy używają NSAID chronicznie, etcetera).
Źródła:
Al-Aly Z, Xie Y, Bowe B, Li T, Xian H, Balasubramanian S. Inhibitory pompy protonowej i ryzyko incydentu CKD i progresja do ESRD. Journal of the American Society of Nefrology . 2016; doi: 10.1681 / ASN.2015121377.
Brewster UC, Perazella MA. Inhibitory pompy protonowej i nerki: przegląd krytyczny. Nefrologia kliniczna . 2007; 68 (2): 65-72.
Florentin M, Elisaf MS. Hipomagnezemia wywołana inhibitorami pompy protonowej: nowe wyzwanie. World Journal of Nefrology . 2012; doi: 10,5527 / wjn.v1.i6.151.
Ruffenach SJ, Siskind MS, Lien YH H. Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek wywołane przez omeprazol. The American Journal of Medicine . 1992; doi: http://dx.doi.org/10.1016/0002-9343(92)90181-A.
Ściana CAM, Gaffney EF, Mellotte GJ. Hiperkalcemia i ostre śródmiąższowe zapalenie nerek związane z terapią omeprazolem. Transplantacja dializy nefrologicznej . 2000; 15 (9): 1450-1452.