Dziedziczna krwotoczna teleangiektazja, czyli HHT, jest chorobą genetyczną, która atakuje naczynia krwionośne. Zwany również zespołem Oslera-Webera-Rendu, HHT powoduje objawy i manifestacje, które mogą się bardzo różnić w zależności od osoby.
Możliwe jest również posiadanie HHT i nie wiesz, że masz go, a niektóre osoby są po raz pierwszy zdiagnozowane po wystąpieniu poważnych komplikacji z powodu HHT.
Prawie 90 procent osób z HHT będzie miało nawracające krwawienia z nosa, ale bardziej poważne powikłania są również stosunkowo częste. Poważne komplikacje zależą po części od tego, gdzie znajdują się nieprawidłowe naczynia krwionośne i zawierają wewnętrzne krwawienie i udar, ale HHT może również milczeć przez lata.
Co to jest HHT?
HHT jest wrodzonym stanem, który wpływa na naczynia krwionośne w sposób, który może prowadzić do nieprawidłowości, które mogą obejmować od bardzo niewinnych do potencjalnie zagrażających życiu, gdy spojrzeć na całe życie. Choć objawy mogą występować wcześnie, często zdarza się, że poważniejsze powikłania mogą się pojawić dopiero po 30 roku życia.
Istnieją dwa główne typy zaburzeń naczyń krwionośnych, które mogą wpływać na ludzi z HHT:
- Telangiektazje
- Malformacje tętniczo-żylne lub AVM.
Telangiektazja
Termin teleangiektazja odnosi się do grupy małych naczyń krwionośnych (naczyń włosowatych i małych żyłek), które uległy nadmiernemu rozszerzeniu.
Mimo że mogą tworzyć się we wszystkich różnych częściach ciała, telangiektazje są najłatwiej zauważalne i najczęściej uważa się je za pojawiające się w pobliżu powierzchni skóry, często na twarzy lub na udach, czasami nazywane "żyłami pająka". lub "złamane żyły".
Można je również zobaczyć na wilgotnych błonach śluzowych lub wyściółkach, takich jak wnętrze jamy ustnej na policzkach, dziąsłach i ustach.
Są czerwone lub fioletowe w odcieniu i wyglądają jak kręte, żylaste nitki lub sieci pajęcze.
Wpływ i zarządzanie telangiektazją
Telangiektazje skóry i błon śluzowych (wilgotna wyściółka jamy ustnej i warg) są powszechne wśród pacjentów z HHT. Telangiektazje mają tendencję do występowania, gdy osoba jest młoda i postępuje z wiekiem. Krwawienie może wystąpić z tych miejsc, ale zwykle jest łagodne i łatwo kontrolowane. W razie potrzeby stosuje się terapię ablacyjną laserem.
Telangiektazje nosa - w wyściółce nosowych dróg oddechowych - są powodem, dla którego krwawienia z nosa są tak częste u osób z HHT. Około 90 procent osób z HHT ma nawracające krwawienia z nosa. Krwawienia nosa mogą być łagodne lub nasilone i nawracające, prowadzące do niedokrwistości, jeśli nie są kontrolowane. Większość osób z HHT rozwija się z krwawieniem z nosa przed 20 rokiem życia, ale wiek zachorowania może być bardzo różny, podobnie jak stopień zaawansowania choroby.
W przewodzie żołądkowo-jelitowym teleangiektazje występują u około 15 do 30 procent osób z HHT. Mogą być źródłem wewnętrznego krwawienia, jednak rzadko ma to miejsce przed 30 rokiem życia. Leczenie zależy od nasilenia krwawienia i indywidualnego pacjenta. Suplementacja żelaza i transfuzje w razie potrzeby mogą stanowić część planu; Terapia estrogen-progesteron i laseroterapia mogą być stosowane w celu zmniejszenia nasilenia krwawienia i potrzeby transfuzji.
Malformacje tętniczo-żylne (AVM)
Malformacje tętniczo-żylne lub AVM stanowią inny rodzaj wad rozwojowych naczyń krwionośnych, często występujących w ośrodkowym układzie nerwowym, płucach lub wątrobie. Mogą być obecne przy narodzinach i / lub rozwijać się w czasie.
AVM są uważane za wady rozwojowe, ponieważ naruszają uporządkowaną sekwencję, którą normalnie kierują naczynia krwionośne w celu dostarczenia tlenu do tkanek i przenoszą dwutlenek węgla z powrotem do płuc, do wydychania: utleniona krew normalnie wypływa z płuc i serca, z aorty, do największy z tętnic, mniejszych tętnic do tętniczek, a nawet mniejszych tętniczek, w końcu do najmniejszej z mniejszych naczyń włosowatych; następnie pozbawiona tlenu krew przepływa przez maleńkie żyły od małych żył do większych żył, aż do wielkich żył, takich jak żyła górna, z powrotem do serca itd.
W przeciwieństwie do tego, kiedy rozwija się AVM, występuje nienormalny "plątanina" naczyń krwionośnych łączących tętnice z żyłami w pewnej części ciała, co może zakłócać normalny przepływ krwi i krążenie tlenu. To prawie tak, jakby autostrada międzystanowa nagle wpadła na parking, po czym samochody zawirowały przez jakiś czas, zanim wróciły na drogę międzystanową, być może zmierzając w niewłaściwym kierunku.
Wpływ i zarządzanie AVM
U osób z HHT AVM mogą pojawić się w płucach, mózgu i ośrodkowym układzie nerwowym oraz w krążeniu wątroby. AVM mogą pęknąć, powodując nieprawidłowe krwawienie, prowadząc do udaru, wewnętrznego krwawienia i / lub ciężkiej niedokrwistości (niewystarczająca ilość zdrowych krwinek czerwonych, powodująca zmęczenie, osłabienie i inne objawy).
Gdy AVM tworzą się w płucach u osób z HHT, stan może nie uzyskać pomocy medycznej, dopóki osoba ta nie ma 30 lat lub więcej. Osoba może mieć AVM w płucach i nie wiedzieć o tym, ponieważ nie ma żadnych objawów. Ewentualnie osoby z AVM płuc mogą nagle nabawić się ogromnego krwawienia, kaszlując krwią. Płuca AVM mogą także powodować bardziej dyskomfort w przypadku uszkodzenia, przy czym dostarczanie tlenu do organizmu jest poniżej normy, a osoba czuje, że nie może uzyskać wystarczającej ilości powietrza podczas leżenia w łóżku w nocy (objaw ten jest częściej spowodowany niezwiązanymi z HHT warunki, takie jak niewydolność serca). Coś, co nazywa się paradoksalnymi zatorami lub zakrzepami krwi, które pochodzą z płuc, ale podróżują do mózgu, może spowodować udar u kogoś z HHT, który ma AVM w płucach.
AVM w płucach można leczyć za pomocą czegoś, co nazywa się embolizacją, w wyniku czego blokada jest celowo tworzona w nieprawidłowych naczyniach krwionośnych lub chirurgicznie, lub może występować kombinacja obu technik.
Pacjenci z AVM płuc powinni otrzymywać regularne badania TK klatki piersiowej w celu wykrycia wzrostu lub odtworzenia znanych obszarów wad rozwojowych i wykrywania nowych AVM. Badanie przesiewowe dla AVM w płucach jest również zalecane przed zajściem w ciążę, ponieważ zmiany w fizjologii matki, które są normalną częścią ciąży, mogą wpływać na AVM.
Jak wiele z 70 procent osób z HHT rozwija AVM w wątrobie. Często te AVM-y są ciche i zostaną zauważone tylko przypadkowo, gdy skanowanie zostanie wykonane z innego powodu. AVM w wątrobie mogą jednak w niektórych przypadkach być groźne i mogą prowadzić do problemów z krążeniem i problemów z sercem, a bardzo rzadko do niewydolności wątroby wymagającej przeszczepu.
AVM u osób z HHT powodują problemy w mózgu i układzie nerwowym tylko w około 10-15 procentach przypadków, a problemy te pojawiają się u starszych osób. Znowu jednak istnieje możliwość wystąpienia ciężkości, w której mózgowe i kręgosłupa AVM mogą spowodować wyniszczający krwotok, jeśli pękną.
Kto jest ofiarą?
HHT jest zaburzeniem genetycznym, które jest przenoszone z rodziców na dzieci w dominujący sposób, więc każdy może odziedziczyć to zaburzenie, ale jest to stosunkowo rzadkie. Częstotliwość jest podobna u mężczyzn i kobiet.
Ogólnie szacuje się, że występuje u około 1 na 8000 osób, ale w zależności od pochodzenia etnicznego i składu genetycznego stawki mogą być znacznie wyższe lub niższe. Na przykład publikowane wskaźniki rozpowszechnienia dla osób pochodzących z krajów afro-karaibskich w Antylach Holenderskich (wyspy Aruba, Bonaire i Curaçao) mają jedne z wyższych wskaźników, szacowane na 1 na 1,331 osób, podczas gdy w najbardziej wysuniętych na północ częściach Anglii stawki są szacowane na 1 na 39.216.
Diagnoza
Kryteria diagnostyczne Curaçao nazwane na cześć wyspy Karaibów odnoszą się do schematu, który można wykorzystać do określenia prawdopodobieństwa wystąpienia HHT. Zgodnie z kryteriami rozpoznanie HHT jest jednoznaczne, jeśli występują 3 z następujących kryteriów, możliwych lub podejrzewanych, jeśli 2 są obecne, i mało prawdopodobne, jeśli występuje mniej niż 2:
- Spontaniczne, nawracające krwawienia z nosa
- Telangiektazje: liczne, pajęcze żyły w charakterystycznych miejscach - usta, usta, palce i nos
- Wewnętrzne teleangiektazje i wady rozwojowe: teleangiektazje żołądkowo-jelitowe (z krwawieniem lub bez) i malformacje tętniczo-żylne (płuca, wątroba, mózg i rdzeń kręgowy)
- Historia rodziny: krewny pierwszego stopnia z dziedziczną krwotoczną teleangiektazją
Rodzaje
Według opinii Kefta i współpracowników z 2018 r. Na ten temat znanych jest 5 typów genetycznych HHT i jeden zespól młodzieńczej polipowatości oraz HHT.
Tradycyjnie opisano dwa główne typy: typ I jest związany z mutacjami w genie zwanym genem endoglinowym . Ten typ HHT ma również tendencję do częstego występowania AVM w płucach lub płucnych AVM. Typ 2 jest związany z mutacjami w genie nazywanym genem kinase-1 podobnym do receptora aktywiny (ACVRL1). Ten typ ma niższe wskaźniki AVM płuc i mózgu niż HHT1, ale wyższy wskaźnik AVM w wątrobie.
Mutacje w genie endoglin na chromosomie 9 (HHT typu 1) oraz w genie ACVRL1 na chromosomie 12 (HHT typu 2) są powiązane z HHT. Uważa się, że geny te są ważne w rozwoju i naprawie naczyń krwionośnych organizmu. To nie jest tak proste jak 2 geny, jednak nie wszystkie przypadki HHT powstają z tych samych mutacji. Większość rodzin z HHT ma unikalną mutację. Według badań przeprowadzonych przez Prigodę i współpracowników, obecnie potencjalnie datowanych, odnotowano 168 różnych mutacji w genie endoglin i 138 różnych mutacji ACVRL1.
Oprócz endoglinu i ACVRL1 kilka innych genów zostało związanych z HHT. Mutacje w genie SMAD4 / MADH4 są powiązane z syndromem złożonym z czegoś, co nazywa się polipowatością młodzieńczą i HHT. Zespół młodzieńczej polipozy, czyli JPS, jest chorobą dziedziczną zidentyfikowaną przez obecność nienowotworowych wyrostków lub polipów w przewodzie pokarmowym , najczęściej w okrężnicy. Wzrosty mogą również występować w żołądku, jelicie cienkim i odbytnicy. Tak więc, w niektórych przypadkach ludzie mają zarówno zespół HHT, jak i polipowatość, i wydaje się, że jest to związane z mutacjami genu SMAD4 / MADH4.
Monitorowanie i zapobieganie
Oprócz leczenia teleangiektazji i AVM w razie potrzeby ważne jest, aby osoby z HHT były monitorowane, niektóre bardziej uważnie niż inne. Doktor Grand'Maison zakończył gruntowny przegląd HHT w 2009 r. I zaproponował ogólne ramy monitorowania:
Corocznie należy przeprowadzać kontrole nowych teleangiektazji, krwawienia z nosa, krwawienia z przewodu pokarmowego, objawów klatki piersiowej, takich jak duszność lub kaszel krwi, oraz objawy neurologiczne. Sprawdzanie krwi w kale powinno być wykonywane co roku, podobnie jak pełna morfologia krwi w celu wykrycia niedokrwistości.
Zaleca się, aby co kilka lat w dzieciństwie wykonywać pulsoksymetrię w celu monitorowania AVM w płucach, a następnie obserwować obraz, czy poziom tlenu we krwi jest niski. W wieku 10 lat zaleca się kontrolę układu sercowo-naczyniowego w celu sprawdzenia poważnych AVM, które mogłyby wpłynąć na zdolność serca i płuc do wykonywania pracy.
W przypadku osób z ustalonymi AVM w płucach zalecany monitoring jest wykonywany jeszcze częściej. Przesiewowe badania wątroby w kierunku AVM nie są traktowane priorytetowo, ale można je wykonać, podczas gdy MRI mózgu w celu wykluczenia poważnych AVM zaleca się przynajmniej raz po rozpoznaniu HHT.
Zabiegi badawcze
Bewacizumab był stosowany jako terapia przeciwnowotworowa, ponieważ jest to terapia głodująca lub antyangiogenna; zapobiega wzrostowi nowych naczyń krwionośnych, w tym normalnych naczyń krwionośnych i naczyń krwionośnych, które karmią guzy.
W ostatnim badaniu przeprowadzonym przez Steinegera i współpracowników uwzględniono 33 pacjentów z HHT w celu zbadania wpływu bevacizumabu na ludzi z teleangiektazją nosa. Średnio każdy pacjent miał około 6 donosowych iniekcji bewacizumabu (zakres 1-16) i obserwowano je średnio przez około 3 lata w tym badaniu. Czterech pacjentów nie wykazywało poprawy po leczeniu. Jedenaścioro pacjentów wykazało początkową poprawę (mniejszą liczbę objawów i mniejszą potrzebę transfuzji krwi), ale leczenie przerwano przed końcem badania, ponieważ efekt ten stopniowo się zmniejszał pomimo powtarzających się iniekcji. Dwunastu pacjentów nadal otrzymywało pozytywną odpowiedź na leczenie po zakończeniu badania.
Nie obserwowano miejscowych działań niepożądanych, ale u jednego pacjenta wystąpiła martwica kości (choroba kości, która może ograniczyć aktywność fizyczną) w obu kolanach podczas okresu leczenia. Autorzy doszli do wniosku, że donosowa iniekcja bewacyzumabu jest skuteczną metodą leczenia większości umiarkowanych i ciężkich przypadków krwawień z nosa związanych z HHT. Czas trwania efektu leczenia był różny u różnych pacjentów, a rozwój oporności na leczenie wydawał się dość powszechny.
Ekranizacja
Badanie przesiewowe choroby jest rozwijającą się dziedziną. Niedawno Kroon i jego współpracownicy zaproponowali przeprowadzenie systematycznego badania przesiewowego u pacjentów z podejrzeniem HHT. Zalecają zarówno kliniczne, jak i genetyczne badania przesiewowe pacjentów z podejrzeniem HHT w celu potwierdzenia rozpoznania i zapobiegania powikłaniom związanym z HHT.
> Źródła:
> Grand'Maison A. Dziedziczna krwotoczna teleangiektazja. CMAJ. 2009; 180 (8): 833-835.
> Kroon S, Snijder RJ, Faughnan ME, et al. Systematyczne badania przesiewowe w dziedzicznej teleangiektazji krwotocznej: przegląd. Curr Opin Pulm Med . 20 lutego; 2018. doi: 10.1097 / MCP.0000000000000472. [Wydanie elektroniczne przed papierowym].
> Prigoda NL, Savas S, Abdalla SA, i in. Dziedziczna teleangiektazja krwotoczna: wykrywanie mutacji, czułość testu i nowe mutacje. J Med Genet. 2006; 43 (9): 722-728.
> Steineger J, Osnes T, Heimdal K, i in. Długotrwałe doświadczenie z donosową terapią bewacyzumabem. Laryngoskop. 2018; Feb 22. doi: 10.1002 / lary.27147. [Wydanie elektroniczne przed papierowym].