Chirurgiczna metoda ograniczania ryzyka udaru mózgu
Endarterektomia tętnicy szyjnej jest operacją chirurgiczną, w której płytkę usuwa się z tętnicy szyjnej. Płytki są obszarami gromadzenia się tłuszczu w naczyniach krwionośnych. W tętnicy szyjnej tętnica może zwężać otwór, zmniejszając przepływ krwi do mózgu, jak również zwiększając ryzyko zatorów odrywających się od płytki nazębnej i przemieszczających się przez naczynia mózgowe, powodując udar.
To zwężenie naczynia krwionośnego nazywa się zwężeniem .
Wspólność
Lekarze od dawna wykonują endarterektomię tętnicy szyjnej i wykonują je dość często w dużych ośrodkach medycznych. Pierwszy CEA został zrobiony w 1953 r. Przez dr. DeBakeya w Houston w Teksasie. Obecnie w Stanach Zjednoczonych wykonuje się co roku ponad 100 000 endarterektomii tętnicy szyjnej.
Procedura
Podczas endarterektomii tętnicy szyjnej chirurg otwiera tętnicę szyjną i usuwa płytkę, która utworzyła się w jej wewnętrznej warstwie, znanej jako śródbłonek.
Pierwszym krokiem jest zapewnienie pacjentowi komfortu przy użyciu znieczulenia ogólnego lub miejscowego. Niektórzy pacjenci preferują znieczulenie miejscowe, aby mogli się obudzić i poinformować chirurga, jeśli czują coś, czego nie powinni. Takie podejście pozwala również lekarzowi przetestować stan neurologiczny pacjenta, prosząc go o wykonanie takich czynności jak ścisnięcie dłoni. Inni wolą przespać procedurę.
W takim przypadku można zastosować śródoperacyjne monitorowanie elektrofizjologiczne za pomocą technik takich jak elektroencefalografia (EEG) w celu zapewnienia ciągłości funkcji mózgu. Żaden z dowodów nie wykazał różnicy w wyniku stosowania znieczulenia miejscowego lub ogólnego w endarterektomii tętnic szyjnych.
Po podaniu znieczulenia chirurg zaciska tętnicę, aby zapobiec krwawieniu podczas zabiegu.
Podczas gdy tętnica jest zaciśnięta, mózg będzie zależeć od tętnicy szyjnej po przeciwnej stronie w celu zaopatrzenia w krew. Nacięcie wykonuje się w zaciśniętej tętnicy, a warstwę tkanki zawierającej płytkę usuwa się. Po usunięciu płytki nazębnej chirurg zszywa tętnicę, a zacisk zostaje usunięty.
Kandydaci
Ryzyko wystąpienia udaru mózgu wynosi około 1 do 2 procent rocznie u osób ze zwężeniem tętnicy szyjnej. Narodowy Instytut Zdrowia i Doskonałości Klinicznej zalecił, aby pacjenci ze zwężeniem od umiarkowanego do ciężkiego, którzy niedawno przeszli udar lub przejściowy atak niedokrwienny, mieli endarterektomię w ciągu dwóch tygodni.
Duże badania kliniczne wykazały, że jeśli pacjent ma objawy, oczekuje się, że będzie żył przez pięć lub więcej lat i ma wykwalifikowanego chirurga z mniej niż 3 procentami powikłań, że pacjent skorzysta z endarterektomii.
Korzyści są mniejsze dla osób bez objawów, ale w ciężkich przypadkach odpowiednia może być endarterektomia tętnicy szyjnej. Coraz więcej jest dyskusji wśród lekarzy na temat tego, kiedy wykonać endarterektomię u osób bezobjawowych, zwłaszcza że leczenie farmakologiczne tych pacjentów poprawia się z czasem.
Przeciwwskazania
Nie należy wykonywać endarterektomii tętnicy szyjnej, jeśli wewnętrzna tętnica szyjna jest całkowicie zatkana. Choć może wydawać się to dziwne, nie ma żadnej korzyści z otwarcia całkowicie zamkniętej tętnicy, być może dlatego, że jeśli tętnica jest zamknięta, nie ma mowy, aby kawałki skrzepu oderwały się od płytki i podróżowały do mózgu.
Jeśli wystąpił już duży skok na boku mózgu dostarczonym przez wąską tętnicę, mniej korzyści przyniosło wykonanie tej procedury. Większość szkód, które można było już zrobić, już się zdarzyła, a zabieg może zwiększyć ryzyko krwawienia do obszaru dotkniętego udarem.
Jeśli chirurg lub anestezjolog zadecyduje, że ktoś ma zbyt wiele problemów medycznych i prawdopodobnie doznałby komplikacji po operacji, operacja nie powinna iść do przodu.
Wstępne testy
Należy wykonać obraz naczyń krwionośnych w szyi w celu określenia ciężkości i umiejscowienia płytki nazębnej. Istnieje kilka różnych sposobów wizualizacji wewnętrznej tętnicy szyjnej. Dwustronne ultradźwięki wykorzystują fale dźwiękowe, aby pokazać, jak krew przepływa przez naczynia. Tradycyjna angiografia mózgowa polega na wstrzykiwaniu kontrastowego barwnika do naczyń krwionośnych i przyglądaniu się, jak rozprzestrzenia się przez naczynia na zdjęciu rentgenowskim. Chociaż jest to uważane za złoty standard w obrazowaniu naczyń, to jest inwazyjne, a bardzo dobre obrazy można również wykonać za pomocą angiogramu CT (CTA) lub angiogramu MR (MRA). Jeśli jeden ze sposobów patrzenia na naczynia prowadzi do niejednoznacznych wyników, lekarz może zlecić więcej niż jeden test.
Możliwe komplikacje
CEA może być związane z powikłaniami tak poważnymi jak udar lub śmierć z powodu zabiegu, jednak ryzyko jest stosunkowo niskie. Około 3 procent pacjentów bez objawów i 6 procent pacjentów z objawami cierpi na te powikłania. Jest to kolejny powód, dla którego ważne jest, aby zachować dobry stan zdrowia podczas operacji: przy skumulowanym ryzyku udaru wynoszącym 1 procent rocznie bez operacji, może minąć kilka lat, zanim korzyści płynące z operacji przewyższą ryzyko. To powiedziawszy, największe ryzyko wystąpienia udaru w wyniku wąskiej tętnicy szyjnej jest krótko po poprzednim udarze, w takim przypadku należy jak najszybciej zalecić operację.
Zespół hiperperfuzyjny jest kolejnym potencjalnie niebezpiecznym efektem ubocznym endarterektomii tętnicy szyjnej. Kiedy część mózgu została pozbawiona przepływu krwi przez długi czas, może stracić zdolność kontrolowania, w jaki sposób krew normalnie przepływałaby przez te naczynia krwionośne. Kiedy przepływ krwi nagle wzrośnie po ustąpieniu zwężenia, niezdolność mózgu do kontrolowania przepływu krwi może spowodować obrzęk i osłabienie funkcji, co może naśladować udar .
Mniej poważne powikłania zabiegu obejmują uszkodzenie nerwu hipoglossalnego , który unerwia język, co może prowadzić do osłabienia języka po jednej stronie. Podobnie jak w przypadku każdej operacji, istnieje ryzyko infekcji i krwawienia.
Źródła:
Komitet Wykonawczy ds. Bezobjawowego Badania Miażdżycy tętnic szyjnych (ACAS). Endarterektomia bezobjawowego zwężenia tętnicy szyjnej. Jama. 1995; 273: 1421-1428.
Halliday A, Mansfield A, Marro J, Peto C, Peto R, Potter J, Thomas D. Zapobieganie kalectwom i śmiertelnym udarom przez udaną endarterektomię tętnicy szyjnej u pacjentów bez niedawnych objawów neurologicznych: randomizowane badanie kontrolowane. Lancet. 2004; 363: 1491-1502.
Sharon Swain, Claire Turner, Pippa Tyrrell, Anthony Rudd w imieniu grupy ekspertów ds. Wytycznych, Diagnoza i wstępne leczenie ostrego udaru mózgu i przemijającego ataku niedokrwiennego: podsumowanie wytycznych NICE, BMJ 2008; 337: a786, doi: 10.1136 / bmj.a786 (Opublikowano 24 lipca 2008 r.)