Czy nowsze leki przeciwnowotworowe zmieniły zasady dotyczące przestrzegania zasad HIV?
Adherencja narkotyków pozostaje kluczowym elementem skutecznego leczenia i leczenia zakażeń wirusem HIV. W przeciwieństwie do przewlekłych leków stosowanych w leczeniu chorób, takich jak choroby serca lub cukrzyca, które wymagają zaledwie 70% przynależności do osiągnięcia celów klinicznych, terapia antyretrowirusowa (lub ART) wymaga niemal idealnego przestrzegania w celu utrzymania supresji wirusa i zapobiegania przedwczesnemu rozwojowi leku opór .
Ale skoro mamy teraz nowszą, ulepszoną generację leków przeciwretrowirusowych , czy reguły są z konieczności takie same?
Mitra adherencji 95%
Wytyczne leczenia HIV tradycyjnie nakazują, aby pacjenci musieli utrzymać przyleganie przekraczające 95% w celu zapewnienia ciągłej supresji wirusa. W przypadku schematu podawania leku raz dziennie, co przekłada się na około 14 dni sporadycznych, pominiętych dawek w ciągu roku.
Jednak niektórzy zaczęli argumentować, że "mantra 95%" opiera się na danych zebranych w późnych latach 90. XX wieku, kiedy schematy leków były bardziej złożone, a leki miały znacznie krótszy okres półtrwania. Podczas gdy niewielu osób słusznie deklaruje 85%, a nawet 90%, jako "nowy" standard przynależności, wielu uważa, że potrzeba stłumienia lub piętnowania pacjentów za to, że są mniej niż idealni, nie jest tak blisko, jak to było konieczne 10 lat temu.
Istnieje jednak wiele osób, które uważają, że obniżenie progu przestrzegania zasad (lub nawet sugerowanie zmiany) jest błędem, co pozwala na zwiększenie poziomu poślizgu, który z czasem będzie się zwiększał.
Istnieją dowody na poparcie tego argumentu. Według danych przygotowanych przez amerykańskie Centers for Disease Control and Prevention (CDC), około 30% Amerykanów na ART nie jest w stanie osiągnąć supresji wirusa. Większość zgadza się, że suboptymalna przynależność odgrywa kluczową rolę w tym, podczas gdy inne badania sugerują, że przyleganie tradycyjnie zmniejsza się po pierwszym miesiącu miesiąca miodowego po rozpoczęciu ART.
Istnieją jednak wystarczające dowody potwierdzające, że leki nowszej generacji są o wiele bardziej "wybaczające", jeśli chodzi o odporność, w szczególności "wzmocnione" leki, które są w stanie utrzymać większe stężenie leku w osoczu przez dłuższy czas.
Ale czy wystarczą dowody, by wezwać do rozluźnienia praktyk przylegania? Nawet z lepszymi, skuteczniejszymi lekami przeciwretrowirusowymi, czy jesteśmy naprawdę na tym etapie?
Ważenie dowodów
Inhibitory proteazy (PI) są doskonałym przykładem postępu we współczesnej ART. Obecnie, PI są prawie powszechnie "wzmacniane", ponieważ są podawane razem z drugorzędnym lekiem, który może przedłużyć okres półtrwania PI w surowicy. Metaanaliza pięciu głównych badań sugeruje, że nowsza generacja zwiększona podobna do PI, podobna do Prezisty (darunawir), może wymagać jedynie 81% przynależności w celu uzyskania supresji wirusa.
W przeciwieństwie do tego, starsze wzmocnione PI, takie jak Kaletra (lopinawir + rytonawir) okazały się mniej skuteczne, gdy przyleganie spadnie poniżej 95%, w jednym badaniu sugeruje, że tylko 53% pacjentów jest w stanie osiągnąć niewykrywalne miano wirusa poniżej tego poziomu przylegania.
Badania są znacznie mniej jasne na temat wpływu przylegania na inne klasy leków przeciwretrowirusowych. Podczas gdy niektóre badania wykazały, że nienukleozydowe leki hamujące odwrotną transkryptazę (NNRTI) , takie jak Sustiva (efawirenz), mogą wymagać jedynie od 80% do 90% przylegania, gdy są stosowane w połączeniu ze wzmocnionym PI, inni twierdzą, że nadal wymagane są wysokie poziomy przylegania do prawdopodobnego potencjału oporności i oporności krzyżowej na inne leki NNRTI.
Podobnie w badaniu CPCRA PIERWSZE badanie wykazało, że wskaźniki oporności między nukleozydowymi inhibitorami odwrotnej transkryptazy (NRTI), takimi jak Retrovir (AZT, zydowudyna), zwiększają bezpośrednią korelację ze spadkiem przylegania narkotyków.
Obecnie dostępnych jest niewiele badań oceniających zależność między przestrzeganiem zaleceń a lekiem nowej generacji, takim jak Intelence (etrawiryna) lub nawet popularny analog nukleotydu, Viread (tenofowir). Podobnie, w przypadku inhibitorów integrazy dopuszczonych do użytku, tylko jedno małe badanie Isentress (raltegrawiru) sugeruje, że poziom przylegania wynoszący 90% może być akceptowalny.
Czy Missing One (lub kilka) dba o mnie?
Brakująca dawka okazjonalna lub brak przyjmowania dawki w porę jest czymś, co zdarza się każdemu na przewlekłe leczenie.
W przeważającej części nie powinno to powodować nadmiernego niepokoju. Jednak im dłuższe lub częściej występują te przerwy, tym mniej zdolne są leki do utrzymywania niewykrywalnej supresji wirusa.
Jedno z badań przeprowadzonych przez National Institute of Infectious Diseases w Rzymie wykazało, że przerwy w terapii w ciągu zaledwie dwóch dni w ciągu miesiąca spowodowały pięciokrotny wzrost częstości wykrywalnej aktywności wirusa. Wspieranie badań w 2013 r. Wykazało, że nawet utrzymujące się "prawie wykrywalne" miano wirusa (od 50 do 199 kopii / ml) może powodować o 400% większe ryzyko niepowodzenia wirusologicznego.
Podobnie, badania prowadzone przez szpital uniwersytecki Côte de Nacre we Francji wykazały, że dłuższe przerwy w ART zwiększały prawdopodobieństwo niepowodzenia leczenia , z przerwą trwającą 15 dni, co przekładało się na 50% prawdopodobieństwo odbicia wirusa.
W podobnym duchu, próby przestrzegania i skuteczności terapii inhibitora proteazy (AEPIT) badały wpływ błędów pomiaru czasu na aktywność wirusa. Według badań, pacjenci, którzy pozwolili na trzymanie się przez 3 godziny po każdej ze zwykłych dawek, mieli o 300% wyższą aktywność wirusową niż ci, którzy przyjmowali leki na czas.
Więc co to oznacza dla mnie?
Nie ma wątpliwości, że leki nowej generacji są łatwiejsze w użyciu i tolerują, oferując większe "przebaczenie", jeśli pacjent nie zauważy dziwnej dawki. I chociaż wyraźnie zmierzamy w stronę leków o dłuższym działaniu wymagających rzadszego dawkowania, jury nadal nie wie, czy jest to aktualna zmiana w zaleceniach dot. Przestrzegania zaleceń.
Ostatecznie ART opiera się na kombinacji czynników przeciwretrowirusowych, z których każdy ma różne okresy półtrwania i farmakokinetykę. Niektóre schematy mają mniejsze marginesy na błędy; inni inni. Z praktycznego punktu widzenia zmiana przynależności do bramki przy każdym reżimie leczenia przyniosłaby skutek przeciwny do zamierzonego.
Zamiast tego, kwestie przestrzegania zaleceń powinny być spełnione z większą tolerancją ze strony terapeutów i mniejszym lękiem u pacjentów, którzy boją się przyznać się do swoich wad. Jeśli już, to wymaga większej interakcji między pacjentem a dostawcą, z konkretnymi celami i interwencjami, aby zapewnić optymalną zgodność z rzeczywistością. Powinny one obejmować:
- Proaktywna ocena barier w przestrzeganiu przed rozpoczęciem ART (np. Harmonogram prac, dzieci, ujawnienie, izolacja itp.)
- Bieżąca ocena i współpraca w celu rozwiązania wszelkich nowych lub istniejących problemów (w tym skutków ubocznych leczenia, problemów rodzinnych, problemów emocjonalnych itp.)
- Uproszczenie schematu leczenia, jeżeli jest wskazane
- Rozwiązywanie zmiennych czynników związanych ze słabym przyleganiem (np. Nadużywanie substancji, depresja, bezdomność itp.)
- Wykorzystanie urządzeń przylegających (np. Organizatorów leków, urządzeń przypominających) lub systemów wspomagających przyleganie.
W skrócie, bardziej produktywne jest zajmowanie się adherencją nie tyle w kategoriach " ile to jest wystarczające?", Ale raczej jako sposób na identyfikację narzędzi, aby zapewnić, że ART jest funkcjonalną, wolną od stresu częścią codziennej rutyny człowieka. .
Jeśli można to osiągnąć, to kwestia "ile" może całkowicie zniknąć.
Źródła:
Kobin, A. i Sheth, N. "Poziomy przylegania niezbędne do supresji wirusologicznej wśród nowszych leków przeciwretrowirusowych." Roczniki farmakologii. 2011; 45 (3): 372-379.
Martin, M .; Del Cacho, E .; Codina, C .; et al. "Związek pomiędzy poziomem przylegania, typem schematu antyretrowirusowego i RNA wirusa HIV typu 1 wirusa osocza typu 1: Spodziewane badanie kohortowe." AIDS Research Human Retrovirus. Październik 2008; 24 (10): 1263-1268.
Mena, A .; Blanco, F .; Cordoba, M; et al. "Badanie pilotażowe oceniające Raltegravir QD versus BID u pacjentów z HIV włączonych do próby uproszczenia." Zaprezentowany na 49. konferencji Interscience na temat środków przeciwdrobnoustrojowych i chemioterapii (ICAAC). San Francisco, Kalifornia; 12-15 września 2009 r.
Laprise, C .; de Pokomandy, A .; Baril, J .; et al. "Niepowodzenie wirusowe po przetrwałej wiremii niskiego poziomu w kohorcie pacjentów HIV-pozytywnych: wyniki z 12 lat obserwacji." Kliniczne choroby zakaźne. Listopad 2013; 57 (10): 1489-96.
Ammassari, A .; Trotta, M .; Zaccarelli, M .; et al. "Wpływ różnych typów zachowań przylegania i charakterystyki cART na wykrycie RNA HIV-1 w osoczu pod dolną granicą oznaczalności w teście w czasie rzeczywistym." Zaprezentowany na 12. Europejskiej Konferencji na temat AIDS. Kolonia, Niemcy; 11-14 listopada 2009 r.