Identyfikacja przyczyn i wybór nowego schematu leczenia
Niewydolność leczenia HIV występuje, gdy zostanie stwierdzone, że leki przeciwretrowirusowe nie są w stanie osiągnąć celów terapii, a mianowicie zahamowanie aktywności wirusa HIV lub przywrócenie funkcji odpornościowej w celu zapobiegania infekcjom oportunistycznym . Niewydolność leczenia można zaklasyfikować jako wirusologiczną (w odniesieniu do wirusa), immunologiczny (w odniesieniu do układu odpornościowego) lub oba.
Gdy wystąpi niepowodzenie leczenia, pierwszym krokiem jest zidentyfikowanie czynnika lub czynników, które mogły przyczynić się do niepowodzenia, które mogą obejmować:
- Suboptymalne przyleganie leku
- Nabyta lekooporność
- Poprzednia awaria leczenia (s)
- Złe przestrzeganie ograniczeń dotyczących żywności
- Niska liczebność CD4 przed leczeniem
- Współinfekcje (takie jak zapalenie wątroby typu C lub gruźlica)
- Interakcje lek-lek
- Problemy z wchłanianiem leku lub metabolizmem
- Skutki uboczne leków, które mogą wpływać na przyczepność
- Nieleczona depresja lub stosowanie substancji, które może również wpływać na przyczepność
Wirusowa awaria
Niepowodzenie wirusowe definiuje się jako niezdolność do osiągnięcia lub utrzymania obciążenia wirusem HIV poniżej 200 kopii / ml. Nie oznacza to, że osoba ta powinna natychmiast zmienić leczenie, jeżeli obciążenie wirusem spadnie poniżej 200. Jest to po prostu miara, za pomocą której lekarz może dokonać świadomego osądu klinicznego po zapewnieniu przestrzegania zaleceń przez pacjenta i praktyk dawkowania.
Podobnie, definicja nie powinna sugerować, że dopuszczalne jest utrzymanie mniej niż optymalnej supresji wirusa. Nawet "prawie niewykrywalne" obciążenia wirusowe (tj. 50 -199 kopii / ml) powinny budzić obawy, z najnowszych badań sugerujących, że utrzymująca się aktywność wirusowa o niskim poziomie w okresie sześciu miesięcy może zwiększyć ryzyko niepowodzenia wirusologicznego w ciągu roku o około 400%.
(Dla odmiany, sporadyczne wirusowe "blipy" zazwyczaj nie są predyktywne w przypadku niepowodzenia wirusologicznego.)
Nieodpowiednie przyswajanie leku i nabyta lekooporność uważane są obecnie za dwie główne przyczyny niepowodzenia wirusologicznego, szczególnie w terapii pierwszego rzutu. Według badań, średnio jedna na czworo pacjentów dozna porażki w wyniku złego przylegania, podczas gdy od 4% do 6% pacjentów zakończy się niepowodzeniem z powodu nabytej lekooporności.
Jeśli słaba przyczepność jest podstawą niepowodzenia, ważne jest, aby zarówno lekarz, jak i pacjent określili jakąś podstawową przyczynę. W wielu przypadkach uproszczenie terapii (np. Zmniejszenie obciążenia tabletkami, częstość dawkowania) może pomóc zminimalizować funkcjonalne bariery w przestrzeganiu zaleceń. Należy również zająć się kwestiami nadużywania emocjonalnego lub uzależnień od substancji psychoaktywnych, aw razie potrzeby skierować je do ośrodków leczenia lub doradców wspierających.
Nawet jeśli wirusologiczna porażka zostanie potwierdzona w drodze testów genetycznej oporności , ważne jest, aby skorygować wszelkie kwestie związane z przestrzeganiem zaleceń, zanim rozpocznie się nowa terapia. Dopóki przestrzeganie zaleceń nie będzie traktowane jako stały aspekt zarządzania HIV, prawdopodobieństwo powtórnego wygaśnięcia będzie wysokie.
Zmiana terapii po niepowodzeniu wirusologicznym
Wirusowe niepowodzenie oznacza, że subpopulacja wirusa w "puli wirusów" pacjenta jest oporna na jeden lub kilka czynników leku.
Jeśli pozwoli się na wzrost, oporny wirus będzie budował oporność na oporność, aż do wystąpienia wielolekowej awarii.
Jeśli podejrzewa się oporność na leki, a obciążenie wirusowe pacjenta przekracza 500 kopii / ml, zalecane jest badanie oporności genetycznej . Testowanie przeprowadza się, gdy pacjent nadal stosuje nieskuteczny schemat lub w ciągu czterech tygodni od zakończenia leczenia. To, wraz z przeglądem historii leczenia pacjenta, pomoże skierować wybór terapii do przodu.
Po potwierdzeniu oporności na leki ważne jest, aby zmienić leczenie tak szybko, jak to możliwe, aby zapobiec rozwojowi dodatkowych mutacji lekoopornych.
Idealnie, nowy schemat będzie zawierał co najmniej dwa, ale najlepiej trzy nowe leki aktywne. Dodanie pojedynczego czynnego leku nie jest zalecane, ponieważ może tylko zwiększyć rozwój lekooporności.
Dobór leków powinien opierać się na specjalistycznym przeglądzie w celu oceny potencjalnej międzylaboratoryjnej lekooporności lub w celu ustalenia, czy niektóre leki mogą nadal funkcjonować pomimo częściowego oporu .
Badania wykazały, że pacjenci mają tendencję do lepszej reakcji na kolejne terapie. Może to wynikać z faktu, że pacjenci na ogół mają wyższy poziom CD4 / niższe miano wirusa podczas rozpoczynania nowej terapii, lub że leki nowej generacji są po prostu lepsze w leczeniu pacjentów z głębokimi odporność. Badania wykazały również, że pacjenci, którzy nie zaliczyli terapii z powodu złego przylegania, mają tendencję do poprawy wskaźników przestrzegania terapii drugiego rzutu.
Należy jednak pamiętać, że całkowita supresja wirusa może nie być możliwa u wszystkich pacjentów, szczególnie tych, którzy byli poddawani wielu terapiom z biegiem lat. W takich przypadkach leczenie powinno być zawsze kontynuowane w celu zapewnienia minimalnej toksyczności leku i zachowania liczby CD4 pacjenta.
U doświadczonych pacjentów z liczbą komórek CD4 mniejszą niż 100 komórek / ml i niewielką liczbą opcji leczenia dodanie innego środka może pomóc zmniejszyć ryzyko natychmiastowego postępu choroby.
Immunologiczna awaria
Definicja niewydolności immunologicznej jest znacznie bardziej rozwlekła, a niektóre opisują ją jako
- niezdolność do zwiększenia liczby CD4 pacjenta powyżej określonego progu (np. ponad 350 lub 500 komórek / ml) pomimo supresji wirusa, lub;
- niezdolność do zwiększenia CD4 pacjenta o pewną ilość powyżej poziomów sprzed leczenia pomimo supresji wirusa.
Chociaż dane pozostają wysoce zmienne, niektóre badania sugerują, że odsetek pacjentów z nienormalnie niską liczbą CD4 pomimo supresji wirusa może wynosić nawet 30%.
Trudność w radzeniu sobie z niewydolnością immunologiczną polega na tym, że najczęściej wiąże się ona z niską liczbą CD4 przed leczeniem lub niską "nadirową" liczbą CD4 (tj. Najniższą historyczną liczbą CD4 w zapisie). Mówiąc najprościej, im bardziej układ odpornościowy pacjenta zostanie upośledzony przed terapią, tym trudniej jest przywrócić tę funkcję odpornościową.
Właśnie dlatego aktualne wytyczne dotyczące HIV zalecają wczesne rozpoczęcie terapii, gdy funkcja immunologiczna pozostaje nienaruszona.
Z drugiej strony, niewydolność immunologiczna może wystąpić nawet przy wyższych wartościach CD4 przed leczeniem. Może to być wynikiem wcześniejszych lub aktywnych współinfekcji, starszego wieku, a nawet wpływu trwałego zapalenia wywołanego przez sam wirus HIV. W innych przypadkach nie ma wyraźnego powodu, dlaczego tak się dzieje.
Jeszcze bardziej problematyczny jest fakt, że nie ma prawdziwej zgody co do sposobu leczenia niewydolności immunologicznej. Niektórzy leczący sugerują zmianę terapii lub dodanie dodatkowego środka antyretrowirusowego, chociaż nie ma dowodów, że ma to rzeczywisty wpływ.
Jednakże, jeśli wykryta zostanie niewydolność immunologiczna, pacjenci powinni być w pełni oceniani, czy są
- wszelkie współistniejące leki, które mogłyby zmniejszyć wytwarzanie krwinek białych (szczególnie limfocytów T CD4 + ), zastępując leki lub je przerywadzając, gdy tylko jest to możliwe, lub;
- wszelkie nieleczone koinfekcje lub poważne schorzenia, które mogą przyczyniać się do niskiej odpowiedzi immunologicznej.
Testowanych jest kilka terapii immunologicznych, chociaż obecnie żadne z nich nie jest zalecane poza kontekstem badania klinicznego.
> Źródła:
> Departament Zdrowia i Opieki Społecznej USA (DHHS). "Zarządzanie pacjentem doświadczonym leczeniem: niewydolność wirusologiczna i immunologiczna." Rockville, Maryland; dostęp do 21 lutego 2014 r.
> Paredes, R .; Lalama, C .; Ribaudo, J .; et al. "Wcześniej istniejące mniejszościowe lekooporne warianty HIV-1, przyleganie i ryzyko niepowodzenia leczenia przeciwretrowirusowego." Journal of Infectious Diseases . Marzec 2010; 201 (5): 662-671.
> Laprise, C .; de Pokomandy, A .; Baril, J .; et al. "Niepowodzenie wirusowe po utrzymującej się wiremii niskiego poziomu w kohorcie pacjentów zakażonych wirusem HIV: wynika z 12-letniej obserwacji." Kliniczne choroby zakaźne. Listopad 2013; 57 (10): 1489-96.
> Hammer, S .; Vaida, F .; Bennett, K .; et al. "Leczenie podwójnego lub pojedynczego inhibitora proteazy po niepowodzeniu leczenia przeciwretrowirusowego: randomizowane badanie." Journal of American Medical Association (JAMA) . 10 lipca 2002 r .; 288 (2): 169-180.
> Gazzola, L .; Tincati, C .; Bellistri, G .; et al. "Brak odzyskiwania liczby limfocytów T CD4 + pomimo otrzymania wysoce agresywnej terapii antyretrowirusowej o działaniu wirusologicznym: ryzyko kliniczne, luki immunologiczne i opcje terapeutyczne." Kliniczne choroby zakaźne. Luty 2009; 48 (3): 328-337.