Wirusowe zapalenie wątroby typu C jest chorobą zakaźną atakującą wątrobę, która jest przenoszona przez wirus zapalenia wątroby typu C (HCV) i jest jedną z głównych przyczyn hospitalizacji i śmierci wśród osób z HIV.
Amerykańskie Stowarzyszenie Badań nad Chorobami Wątroby (AASLD) donosi, że wirusowe zapalenie wątroby, w tym wirusowe zapalenie wątroby typu A, B i C, jest obecnie główną przyczyną zgonów na całym świecie, z utratą życia przewyższającą AIDS , gruźlicę i malarię .
Obecnie nie ma szczepionki przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu C.
Współzakażenie HIV / HCV
Zgłaszane rozpowszechnienie zakażenia HIV / HCV różni się w zależności od badań, ale badania silnie sugerują, że odsetek zakażenia HCV wśród osób z HIV wynosi aż 30 procent w USA i Europie. Globalnie, całkowite obciążenie HIV / HCV wynosi około 4-5 milionów ludzi lub 10-15 procent populacji HIV.
Osoby zażywające narkotyki dożylnie (IDU) mają najwyższe ryzyko zakażenia HIV / HCV, a ich rozpowszechnienie mieści się w przedziale od 82 do 93 procent. W przeciwieństwie do tego, współsubsydia poprzez transmisję seksualną wynoszą około 9 procent.
Podczas gdy mężczyźni uprawiający seks z mężczyznami (MSM) nie mają z natury zwiększonego ryzyka zakażenia HCV, ryzyko może wzrosnąć nawet do 23 procent w przypadku MSM z zachowaniami wysokiego ryzyka - takimi jak wielu partnerów seksualnych, seks grupowy lub nawet wspólne leki przyjmowane donosowo lub doustnie.
Osoby zakażone na ogół mają wyższe miano wirusa HCV niż ich jednocząsteczkowe odpowiedniki, co powoduje przyspieszenie progresji do zwłóknienia , marskości i raka wątrobowokomórkowego (najczęstszy rodzaj raka wątroby).
Co więcej, osoby współzakażone mają trzykrotnie wyższe ryzyko wystąpienia hepatotoksyczności związanej z antyretrowirusami (działanie toksyczne na wątrobę) niż osoby zakażone samym HIV.
Liczby te wskazują na potrzebę większej identyfikacji HCV wśród osób zakażonych wirusem HIV, a także bardziej skutecznych metod leczenia w celu oczyszczenia zakażenia HCV lub, co najmniej, powolnego postępu choroby.
Kiedy rozpocząć leczenie?
Kiedy zacząć HCV może być skomplikowanym problemem. Mówiąc ogólnie, leczenie HCV jest wskazane u osób z potwierdzonymi nieprawidłowościami wątroby związanymi z HCV. Amerykański Departament Zdrowia i Opieki Społecznej (DHHS) zaleca obecnie rozpoczęcie leczenia HCV u osób, które zostały zinfekcjonowane, a które mają znaczne zwłóknienie i są bardziej zagrożone rozwojem marskości.
Ze względu na znaczny potencjał efektów ubocznych leków - obok faktu, że leczenie nie gwarantuje w pełni klirensu HCV - decyzja o leczeniu opiera się w dużej mierze na gotowości pacjenta, a także na ocenie wskaźników prognostycznych dla sukcesu leczenia (np. Genotyp HCV , HCV obciążenie wirusem ).
Należy jednak zauważyć, że stale ulepszane leki HCV szybko zmniejszają bariery w leczeniu, a korzyści terapii znacznie przewyższają potencjalne konsekwencje.
DHHS zaleca ponadto stosowanie złożonej terapii przeciwretrowirusowej (ART) u wszystkich osób zakażonych, niezależnie od liczby komórek CD4 , które, jak wykazano, spowalniają progresję choroby związanej z HCV. Ponadto:
- W przypadku osób z niską liczbą komórek CD4 (poniżej 200 komórek / ml) leczenie HCV należy odłożyć do czasu, aż wzrośnie poziom CD4. Wybór leków przeciwretrowirusowych jest całkowicie zależny od potencjalnych interakcji między lekami, jak również z nakładających się toksyczności. (Głównym problemem jest to, że niektóre leki stosowane w leczeniu HCV są metabolizowane w tych samych ścieżkach, co niektóre leki przeciwretrowirusowe, zmniejszając skuteczność leku, jednocześnie zwiększając ryzyko skutków ubocznych.)
- Osobom już biorącym udział w ART należy rozważyć zmianę leczenia w celu zminimalizowania prawdopodobnych skutków ubocznych, a korzyści wynikające ze zmiany ponownie przeważają nad obawami dotyczącymi potencjalnego rozwoju oporności na HIV .
- W przypadku nieleczonych osobników z liczbą CD4 powyżej 500 komórek / ml, klinicyści mogą zdecydować się na opóźnienie ART do zakończenia leczenia HCV.
Przegląd opcji leków przeciw HCV
Szkieletem leczenia HCV od dawna jest połączenie pegylowanego interferonu alfa (lub PEG-IFN) i rybawiryny . PEG-IFN jest kombinacją trzech środków przeciwwirusowych, które wywołują komórki w celu wytworzenia dużej ilości enzymów zdolnych do zabicia zarówno wirusa, jak i zainfekowanych komórek gospodarza.
Rybawiryna, inny środek przeciwwirusowy, zakłóca metabolizm RNA niezbędny do replikacji wirusa.
Nowsze leki przeciwwirusowe o działaniu bezpośrednim (DAA) są w coraz większym stopniu zdolne do leczenia różnych genotypów zapalenia wątroby typu C bez stosowania PEG-INF i, w wielu przypadkach, rybawiryny. W ten sposób skutki uboczne związane z terapią HCV są znacznie zmniejszone, podobnie jak czas trwania leczenia.
Wśród obecnie zatwierdzonych DAA stosowanych w leczeniu przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C (na mocy zgody FDA):
| Narkotyk | Zatwierdzone dla | Przepisane przy użyciu | Dawkowanie | Trwanie |
| Epclusa (sofosbuvir + welpatasvir) | genotypy 1, 2, 3, 4, 5 i 6 z naszym bez marskości | rybawiryny w przypadkach niewyrównanej marskości wątroby i bez stosowania rybawiryny we wszystkich innych przypadkach | jedna tabletka na dobę z posiłkiem lub bez posiłku | 12-16 tygodni |
| Zepatier (elbasvir + grazoprewir) | genotypy 1 i 4 z marskością lub bez niej | rybawiryny lub bez rybawiryny, w zależności od genotypu i historii leczenia | jedna tabletka na dobę z posiłkiem lub bez posiłku | 12-16 tygodni |
| Daklinza (daclatasvir) | genotypy 3 bez marskości | Sovaldi ( sofosbuvir ) | jedna tabletka dziennie z jedzeniem | 12 tygodni |
| Technivie (ombitasvir + parytaprewir + rytonawir) | genotypy 4 bez marskości | rybawiryna | dwie tabletki dziennie z jedzeniem | 12 tygodni |
| Viekira Pak (ombitasvir + parytaprewir + rytonawir, w skojarzeniu z dasabuwirem) | genotypy 1 z marskością lub bez niej | rybawiryny lub w postaci własnej, jeśli jest wskazana | dwie tabletki ombitasvir + parytaprewir + rytonawir przyjmowany raz na dobę z jedzeniem oraz jedna tabletka dasabuwiru przyjmowany dwa razy na dobę z jedzeniem | 12-24 tygodnie |
| Harvoni (sofosbuvir + ledipasvir) | genotyp 1 z marskością lub bez niej | podjęte osobno | jedna tabletka na dobę z posiłkiem lub bez posiłku | 12-24 tygodnie |
| Sovaldi ( sofosbuvir ) | genotypy 1, 2, 3 i 4 z marskością, w tym z marskością lub rakiem wątrobowokomórkowym (HCC) | peginterferon + rybawiryna, sama rybawiryna lub Olysio (simeprewir) z rybawiryną lub bez, gdy wskazane | jedna tabletka na dobę z posiłkiem lub bez posiłku | 12-24 tygodnie |
| Olysio (simeprewir) | genotyp 1 z marskością lub bez niej | peginterferon + rybawiryna lub Sovaldi (sofosbuwir), gdzie wskazano | jedna kapsułka dziennie z jedzeniem | 24-48 tygodni |
Typowe skutki uboczne
Jedną z głównych obaw związanych z leczeniem koinfekcji HIV / HCV są potencjalne działania niepożądane, które mogą wystąpić w wyniku terapii. Podczas gdy wprowadzenie leków nowej generacji przekształciło leczenie zakażenia HCV, nie można lekceważyć wyzwań, z którymi borykają się niektórzy pacjenci.
W przypadku osób rozpoczynających leczenie po raz pierwszy najczęstszymi skutkami ubocznymi terapii HCV (występującymi w co najmniej 5% przypadków) są:
- Epclusa: zmęczenie, ból głowy
- Zepatier : zmęczenie, ból głowy, nudności
- Daklinza : zmęczenie, ból głowy, mdłości, biegunka
- Technika : fizyczne osłabienie, zmęczenie, nudności, bezsenność
- Viekira Pak : zmęczenie, mdłości, swędzenie skóry, reakcja skórna, bezsenność, osłabienie, zmęczenie
- Harvoni : zmęczenie, ból głowy
- Sovaldi + PEG / INF + rybawiryna: zmęczenie, bezsenność, nudności, ból głowy, niedokrwistość
- Sovaldi + rybawiryna: zmęczenie, ból głowy
- Olysio + PEG / INF + rybawiryna: wysypka, swędzenie skóry, nudności, ból mięśni, duszność
Podczas gdy wiele skutków ubocznych jest przejściowych, ustępujących w ciągu tygodnia lub dwóch od rozpoczęcia, niektóre objawy mogą być przedłużone i wyraźne (szczególnie w terapiach opartych na PEG / INF). Porozmawiaj natychmiast z lekarzem, jeśli objawy są niepokojące lub uporczywe.
Przed rozpoczęciem leczenia HCV
Zrozumienie i przewidywanie możliwych skutków ubocznych jest kluczem do indywidualizacji terapii i osiągnięcia optymalnych celów leczenia. Obciążenie pigułkami, harmonogramy dawkowania i zmiany w diecie (np. Zwiększenie spożycia tłuszczów przez osoby stosujące dietę niskotłuszczową) to tylko niektóre z problemów, które należy rozwiązać, aby lepiej zapewnić gotowość pacjenta.
I chociaż wybór leków może być uważany za kluczowy dla sukcesu leczenia, to również przestrzeganie zasad lekowych . Dotyczy to nie tylko lepszych wyników, ale w wielu przypadkach zmniejsza częstość występowania i nasilenie skutków ubocznych. Suboptymalne przyleganie jest tak samo czynnikiem ryzyka niepowodzenia leczenia, jak i zdarzeń niepożądanych.
Transplantacja wątroby
Marskość z powodu przewlekłego zakażenia HCV jest wiodącym wskaźnikiem przeszczepów wątroby w USA, Europie i Japonii, choć wiadomo, że wirus powraca u około 70% biorców przeszczepów w ciągu trzech lat. Dodatkowo, infekcja samego przeszczepu może spowodować od 10 do 30 procent pacjentów z rozwijającą się marskością w ciągu pięciu lat.
U osób wymagających przeszczepu wątroby rozpoczęcie potrójnej terapii HCV może znacznie zmniejszyć ryzyko utraty przeszczepu o około 30%.
Pomimo ryzyka skojarzeniowego, ważne jest, aby pamiętać, że wskaźnik przeżywalności pacjentów jest porównywalny z wszystkimi innymi wskazaniami do przeszczepienia wątroby - przy wskaźniku przeżywalności pooperacyjnej pomiędzy 68% a 84% w ciągu pierwszych pięciu lat.
Nowsze leki HCV mogą przyspieszyć te wyniki, jednocześnie eliminując wysoki poziom efektów ubocznych związanych z leczeniem.
> Źródła:
> Amerykańskie Stowarzyszenie Badań nad Chorobą wątroby (AASLD). "Ocena globalnego i regionalnego obciążenia chorobami wątroby". Komunikat prasowy Waszyngtonu, wydany 3 listopada 2013 r.
> Rotman, Y. i Liang, T. "Coinfection with Hepatitis C Virus and Human Immunodeficiency Virus: Virological, Immunological i Clinical Rezultaty." Journal of Virology. Sierpień 2009; 83 (15): 7366-7374.
> Danta >, M .; Brown, D .; Bhagani, S .; et al. "Niedawna epidemia ostrego zapalenia wątroby typu C u mężczyzn zakażonych HIV, którzy uprawiają seks z mężczyznami w związku z zachowaniami seksualnymi o podwyższonym ryzyku ". AIDS. 11 maja 2007; 21 (8): 983-991.
> Sułkowski, M. i Benhamou, Y. "Problemy terapeutyczne u pacjentów współzakażonych HIV / HCV." Journal of Viral Hepatitis. 1 czerwca 2007; 14 (6): 371-388.
> Ghany, M .; Strader, D .; Thomas, D; i Seeff, L. "Diagnoza, leczenie i leczenie wirusowego zapalenia wątroby typu C: aktualizacja". Hepatologia. 2009; 49 (4): 1335-1374.
> Departament Zdrowia i Opieki Społecznej USA. "Wytyczne dotyczące stosowania leków antyretrowirusowych u dorosłych i młodzieży zakażonych wirusem HIV-1". Waszyngton, DC; 27 marca 2012 r.
> Alcorn, K. "Terapia trójlekowa HCV wiąże się z dużym ryzykiem wystąpienia poważnych zdarzeń niepożądanych u osób z marskością wątroby." NAM / AIDSMAP. 30 kwietnia 2013 r.
> Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA). "FDA zatwierdza Technivie > w leczeniu przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C o genotypie 4." Silver Spring, Maryland; > press > release wydany 24 lipca 2015 r.
> Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA). "FDA zatwierdza Viekira Pak w leczeniu wirusowego zapalenia wątroby typu C." Silver Spring, Maryland; > press > release wydany 19 grudnia 2014 r.
> Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA). "FDA zatwierdza > nowe > leczenie wirusa zapalenia wątroby typu C." Silver Springs, Maryland; > press > release wydany 22 listopada 2013.
> Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA). "FDA zatwierdza pierwszy lek złożony w leczeniu wirusowego zapalenia wątroby typu C." Silver Spring, Maryland; > press > release wydany 10 października 2014.
> Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA). "Olysio (simeprewir) do leczenia przewlekłego HCV w skojarzonej terapii przeciwwirusowej." Silver Springs, Maryland. Komunikat prasowy wydany 22 listopada 2013 r.
> Manns, M. i Cornberg, M. "Sofosbuvir: ostatni gwóźdź do trumny na zapalenie wątroby typu C?" Lancet. 15 marca 2013 r .; 13 (5): 378-379.
> Tsoulfas, G .; Goulis, I; Papanikolaou, V .; et al. "Transplantacja HIV i wątroby". Hippokratia. Październik-grudzień 2009; 13 (4): 211-215.
> Sułkowski, M .; > Naggie >, S .; Lalezari, J .; et al. "Sovaldi i > Ribivirin > w przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu C u pacjentów ze współleczeniem wirusa zapalenia wątroby typu C."