Praktyka zabroniona przez klauzulę o nieakcesywnych postanowieniach ustawy o przystępności cenowej
W świecie prawnym unieważnienie oznacza, że umowa między dwiema stronami nie została zawarta, a obie strony umowy powracają do miejsca, w którym znajdowały się przed zawarciem umowy lub transakcji.
Odstąpienie jest terminem używanym, gdy ubezpieczenie zdrowotne jest anulowane wstecznie przez firmę ubezpieczeniową. Mogą to zrobić tylko zgodnie z ustawą o przystępnej cenie, jeśli pacjent popełnił oszustwo lub jeśli pacjent kłamał umyślnie o istotnym fakcie w sposób zabroniony w warunkach planu ubezpieczenia zdrowotnego.
W innych przypadkach firma ubezpieczeniowa nie może dokonać unieważnienia.
W przypadku odstąpienia ubezpieczenie jest usuwane z początku obowiązywania polisy, pozostawiając pacjenta odpowiedzialnego za poniesione koszty. Zwykle są one refundowane w wysokości składek.
Nieodwołanie zabezpieczenia świadczenia ACA
Odstępstwa są zabronione (z wyjątkiem oszustwa i umyślnego wprowadzenia w błąd w faktach) zgodnie z ustawą o Affordable Care Act przez rozporządzenie federalne 45 CFR 147.128: Reguły dotyczące odsłonięć. Zaczęło obowiązywać w odniesieniu do lat planowych rozpoczynających się 23 września 2010 r. Lub później.
W praktyce wymóg zapewnienia ubezpieczenia pomimo wcześniej istniejących warunków wynikających z ustawy Affordable Care Act wyeliminował większość zachęt dla firm ubezpieczeniowych do robienia zaległości w stosunku do pacjentów o wysokich kosztach. O ile ich warunki świadczenia usług mogły wymagać ujawnienia wcześniej istniejącego warunku przed ich pokryciem i miały możliwość odmowy pokrycia lub pobrania opłaty o wiele wyższej, nie mogą już tego robić.
Wcześniej pacjenci mieli motywację do kłamania i nie ujawniania medycznych warunków, a firmy ubezpieczeniowe miały motywację, by uważnie przyglądać się nieujawnianiu informacji i nazywać je nieuczciwymi.
Firmy ubezpieczeniowe wciąż mogą dokonywać rewizji w przypadku innych umyślnych fałszywych oświadczeń, takich jak nieujawnienie rozwodu, a były małżonek kontynuuje otrzymywanie świadczeń w ramach tego planu.
Ubezpieczyciel musi udowodnić, że zamierza oszukać.
Nadużycie roszczeń przed ACA
Odkrycia były często omawiane podczas opracowywania reformy systemu opieki zdrowotnej, a wiele praktyk wychodzi na jaw. Zakłady ubezpieczeń zdrowotnych, starając się ograniczyć koszty, zdecydowałyby się na zmniejszenie ubezpieczenia ubezpieczonego pacjenta, którego opieka była droższa niż chce zapłacić.
Po tym, jak pacjent zachorował, ubezpieczyciel uważnie przeanalizuje swój pierwotny wniosek o ubezpieczenie, ustali (co uważa za) rozbieżność, a następnie zażąda, aby ubezpieczony pacjent skłamał na jego wniosek. Dało to ubezpieczycielowi pozwolenie na wycofanie roszczenia. Niektóre firmy ubezpieczeniowe opracowały oprogramowanie do automatycznego wykrywania oszustw dla pacjentów, którzy otrzymali diagnozę dotyczącą stanu, który stał się kosztowny.
Problemy opracowane dla pacjentów, którzy nie umyślnie nie skłamali na temat swoich aplikacji, i dla których ubezpieczyciel stwierdził niezgodności, które nie miały związku. Na przykład, w przypadku w Teksasie, kobieta straciła zasięg po tym, jak rozwinęła się rak piersi . Ubezpieczyciel uchylił jej ubezpieczenie, twierdząc, że nie ujawniła wizyty dermatologa na trądzik, co było wyraźnie niezwiązane.
Kolejne problemy rozwinęły się u pacjentów, którzy płacili składki przez pewien okres czasu, ale potem ich zasięg spadł po tym, jak zachorowali.
Ubezpieczyciel nie zawracał sobie głowy rewizją polisy, dopóki osoba nie wpłaciła do systemu. Zbierały pieniądze, ale potem nie świadczyły obiecanych usług. Ta praktyka "upuszczaj kiedy zachorujesz" jest teraz objęta klauzulą nieodwołania ustawy Affordable Care Act.
Czas pokaże, czy takie nadużycia będą kontynuowane i czy dalsze przepisy będą potrzebne, aby zakończyć praktykę.