Triada objawów, rezonans magnetyczny i nakłucie lędźwiowe w celu zdiagnozowania NPH
Wodogłowie normalne ciśnienie to powiększenie przestrzeni w mózgu, zwane komorami , które zawierają płyn mózgowo-rdzeniowy - klarowny płyn, który kąpie mózg i rdzeń kręgowy i jest często określany skrótem CSF.
Normalne wodogłowie ciśnienia powoduje trudności w chodzeniu, myśleniu i kontrolowaniu pęcherza. Objawy mogą się poprawić, gdy neurochirurg umieszcza dren zwany zastawką w komorach tak, że płyn mózgowo-rdzeniowy wpada do jamy brzusznej, zamiast spływać w dół kręgosłupa.
Jakakolwiek procedura neurochirurgiczna niesie jednak pewne ryzyko, a korzyści z umieszczenia takiego stentu dla NPH nie zawsze są pewne - dlatego ważne jest prawidłowe zdiagnozowanie NPH. Nawet po tym etapie niektórzy pacjenci mogą poprawić więcej przy umieszczaniu stentów niż inni.
Mimickery z normalnego ciśnienia wodogłowia
Czy potrafisz sobie wyobrazić przechodzenie przez ryzykowne operacje mózgu i nie polepszać się, ponieważ objawy były spowodowane przez inną chorobę? Jest to prosta pułapka w NPH, ponieważ objawy są bardzo częste u osób starszych z wielu różnych powodów.
Trudności z chodzeniem mogą na przykład wynikać ze zwężenia kręgosłupa , problemów z przedsionkiem, problemów ze wzrokiem lub neuropatii obwodowej. Nietrzymanie moczu jest również bardzo powszechne w starszym wieku z wielu powodów. Upośledzenie funkcji poznawczych może być spowodowane niezwykle częstymi zaburzeniami, takimi jak choroba Alzheimera. Niektóre demencje mogą również zwiększać ryzyko problemów z chodzeniem, takich jak otępienie Lewy'ego, demencja Parkinsona czy otępienie naczyniowe.
Wielu z tych mimickerów można starannie wykluczyć dzięki dokładnemu badaniu lekarskiemu. Na przykład otępienie ciała Lewy'ego lub choroba Parkinsona mogą powodować podobne problemy z chodzeniem, ale mają węższy chód niż NPH i często mają inne cechy, takie jak halucynacje wzrokowe.
Kolejny problem polega na tym, że posiadanie NPH nie zapobiega występowaniu dodatkowych demencji, szczególnie choroby Alzheimera .
Od 20 do 60 procent osób, u których wykonano biopsję mózgu w momencie umieszczenia zastawki, stwierdzono patologię Alzheimera. Ci, którzy mają nadzieję, że demencja rozwiąże się z zastawką, mogą być rozczarowani, ponieważ choroba Alzheimera nie poprawia się dzięki takiej neurochirurgii.
Testy neuropsychologiczne i laboratoryjne
Pierwsze kroki w diagnozie NPH prawdopodobnie skupią się na objawach takich jak demencja. Standardowa obróbka obejmie laboratoryjne badania krwi na potencjalnie odwracalne przyczyny, takie jak niedobór witaminy B12 lub choroba tarczycy.
Przeprowadzone zostaną testy neuropsychologiczne, aby potwierdzić obecność problemów poznawczych, chociaż żaden pojedynczy test nie może potwierdzić NPH. Ogólne wzorce zgodne z NPH obejmują powolność zadań czasowych i słabą wydajność w zadaniach uwagi i funkcji wykonawczej. Jednak inne demencje, takie jak otępienie naczyniowe lub otępienie Lewy'ego, mogą powodować podobne zmiany w testach.
Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego w celu zdiagnozowania NPH
Z definicji pacjenci z wodogłowiem o normalnym ciśnieniu będą mieli duże komory w badaniu neuroobrazowania, takim jak obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) lub tomografia komputerowa (CT) . Komórki często stają się większe jako kurczenie się mózgu w normalnym starzeniu lub w innych demencjach, ale w NPH komorowe powiększenie jest nieproporcjonalne do tego w pozostałej części mózgu.
Jest to jednak coś w rodzaju wezwania ze strony neuroradiologa i lekarza leczącego, a opinie mogą się różnić w tym punkcie. Niektóre publikowane pomiary ventriculomegaly istnieją i mogą kierować zaleceniami lekarza w niektórych przypadkach, ale wytyczne te nie są powszechnie uzgodnione.
Niektóre MRI u pacjentów z NPH wykazują obniżony sygnał, w którym strumienie CSF wyrzucają wąski kanał zwany akweduktem Sylviana przez pień mózgu. Uważa się, że reprezentuje to wyższą prędkość przepływu. Chociaż można to zauważyć, większość badań nie wykazuje wyraźnej korelacji między tym odkryciem a poprawą po neurochirurgii.
MRI jest również przydatny w ocenie zmian w istocie białej, które mogą być spowodowane chorobą naczyniową. Z drugiej strony, zmiany sygnału na MRI w pobliżu komór mogą reprezentować albo chorobę naczyniową, albo wyciek płynu z powodu samej NPH. Większość badań wykazała, że mniej prawdopodobny jest dobry wynik z przetaczaniem, jeśli istnieje wiele zmian w istocie białej, chociaż publikacje różnią się również pod tym względem. Zmniejszona reakcja na przetaczanie u pacjentów z uszkodzeniami istoty białej może być spowodowana tym, że sygnał istoty białej reprezentuje zaawansowany etap NPH lub inny proces chorobowy, taki jak otępienie naczyniowe.
Usuwanie CSF w celu diagnozy normalnego ciśnienia wodogłowia
"Złotym standardem" diagnozy NPH jest poprawa objawów z przeciekiem komorowym. Norma ta jest praktycznie bezużyteczna, ponieważ aby zalecić ryzykowną procedurę, taką jak umieszczenie zastawki, lekarz musi już być bardzo pewny, że pacjent ma NPH. Nie ma również zgody co do tego, co definiuje znaczną poprawę objawów lub jak długo należy czekać po umieszczeniu zastawki, zanim te ulepszenia powinny być widoczne. Ponadto, słaba reakcja na przetaczanie może być spowodowana problemami wykraczającymi poza błędną diagnozę - na przykład pacjent może mieć dodatkowe otępienie.
Ponieważ umieszczanie zastawki jest inwazyjne, mniej agresywne metody usuwania płynu mózgowo-rdzeniowego są zwykle podejmowane najpierw w celu zweryfikowania prawdopodobieństwa poprawy pacjenta przy pomocy przecieku. Techniki te obejmują nakłucie lędźwiowe lub odpływ lędźwiowy. Znowu jednak nie ma standardu dla tego, co definiuje znaczną poprawę, pozostawiając lekarzom możliwość polegania na ich osądzie i kilku "regułach".
Nakłucie lędźwiowe można wykonać w gabinecie lekarskim i obejmuje usunięcie znacznej ilości płynu mózgowo-rdzeniowego (od 30 do 50 centymetrów sześciennych). Najczęstszym postępem jest chodzenie pacjentów, z szybszą prędkością chodu i dłuższą długością kroku. Testy poznawcze mogą być również wykonywane, w tym testy uwagi i pamięci. Ulepszenia w tym zakresie od 30 minut do pół godziny po zabiegu mogą wskazywać na korzyść z manewrowania.
Inna metoda polega na umieszczeniu tymczasowego drenażu w przestrzeni lędźwiowej, przez którą CSF może przeciekać z prędkością około 5 do 10 mililitrów na godzinę. Badania wykazały, że może to być doskonały sposób oznaczania osób, które zareagują na manewrowanie, chociaż inne badania sugerują, że wielu pacjentów, którzy nie poprawiają się z drenażu, może nadal poprawiać się podczas przetaczania.
Do mniej powszechnych metod diagnozowania NPH należą monitorowanie ciśnienia wewnątrzczaszkowego lub testy wlewowe w płynie mózgowo-rdzeniowym, jednak inwazyjność tych procedur ogranicza ich praktyczne zastosowanie. Cisternografia, która wykorzystuje radioizotopy do badania przepływu CSF, nie wykazała przewidywanych rezultatów z umieszczeniem bocznika. Inne techniki obrazowania, takie jak nowsze techniki MRI lub tomografia emisyjna pojedynczego fotonu (SPECT) wymagają dalszych badań w celu ustalenia ich potencjalnej przydatności w diagnostyce NPH.
Dolna linia
Diagnoza NPH zależy od starannej historii i badania fizykalnego, aby wykluczyć inne zaburzenia, które mogą powodować tę samą triadę demencji, niestabilność chodu i nietrzymanie moczu. MRI pokaże duże komory uważane za nieproporcjonalne do reszty mózgu i może dodatkowo wykluczyć inne potencjalne medyczne wyjaśnienia. Nakłucie lędźwiowe lub drenaż lędźwiowy, który prowadzi do poprawy objawów, jest najbardziej sugestywne dla prawdziwej NPH, która mogłaby skorzystać z umieszczenia przeszczepu przez neurochirurga.
Źródła:
Golomb J, Wisoff J, Miller DC, i in. Choroba Alzheimera współistniejąca z wodogłowiem normalnego ciśnienia: częstość występowania i odpowiedź zastawki. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 68: 778.
Haan J, Thomeer RT. Wartość prognostyczna tymczasowego zewnętrznego drenażu lędźwiowego w wodogłowiu o normalnym ciśnieniu. Neurochirurgia 1988; 22: 388.
Hamilton R, Patel S, Lee EB, i in. Brak odpowiedzi zastawki w podejrzeniu idiopatycznego wodogłowia o normalnym ciśnieniu z patologią choroby Alzheimera. Ann Neurol 2010; 68: 535.
Iddon JL, Pickard JD, Cross JJ, i in. Specyficzne wzorce zaburzeń poznawczych u pacjentów z idiopatycznym wodogłowiem normotensyjnym i chorobą Alzheimera: badanie pilotażowe. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999; 67: 723.
Kahlon B, Sundbärg G, Rehncrona S. Porównanie między infuzją lędźwiową i testami dotykowymi CSF w celu przewidywania wyniku po operacji zastawki w podejrzeniu wodogłowia o normalnym ciśnieniu. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 73: 721.
Malm J, Eklund A. Wodogłowie idiopatyczne o normalnym ciśnieniu. Practical Neurology 2006; 6:14.
Savolainen S, Hurskainen H, Paljärvi L, i in. Pięcioletni wynik wodogłowia normotensyjnego z lub bez zastawki: wartość predykcyjna objawów klinicznych, ocena neuropsychologiczna i test infuzji. Acta Neurochir (Wien) 2002; 144: 515.
Savolainen S, Paljärvi L, Vapalahti M. Częstość występowania choroby Alzheimera u pacjentów badanych z powodu podejrzenia wodogłowia o normalnym ciśnieniu: badanie kliniczne i neuropatologiczne. Acta Neurochir (Wien) 1999; 141: 849.
Stolze H, Kuhtz-Buschbeck JP, Drücke H, et al. Analiza chodu w wodogłowiu idiopatycznym o normalnym ciśnieniu - jakie parametry odpowiadają na test gipsu CSF? Clin Neurophysiol 2000; 111: 1678.
Wikkelsö C, Andersson H, Blomstrand C, i in. Wodogłowie normalne ciśnienie. Wartość predykcyjna testu pobranego z płynu mózgowo-rdzeniowego. Acta Neurol Scand 1986; 73: 566.
Walchenbach R, Geiger E, Thomeer RT, Vanneste JA. Wartość chwilowego drenażu zewnętrznego odcinka lędźwiowego w CSF w przewidywaniu wyniku manewrowania w wodogłowiu normalnego ciśnienia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 72: 503.
OŚWIADCZENIE: Informacje zawarte w tej witrynie służą wyłącznie celom edukacyjnym. Nie powinien być stosowany jako substytut osobistej opieki przez licencjonowanego lekarza. Należy skonsultować się z lekarzem w celu diagnozy i leczenia wszelkich związanych z tym objawów lub stanu zdrowia .