Konsumenci otrzymali miliardy dolarów w rabatach MLR
Ustawa Affordable Care Act, uchwalona w 2010 roku, wprowadziła gruntowne zmiany w przepisach dotyczących ubezpieczenia zdrowotnego. Jedną z tych zmian była reguła określająca procent składek, które firmy ubezpieczeniowe muszą wydać na koszty medyczne uczestników, w przeciwieństwie do kosztów administracyjnych.
Przed ACA firmy ubezpieczeniowe mogły ustalać własne wytyczne.
Państwowi komisarze ubezpieczeniowi dokonaliby przeglądu uzasadnienia składki ubezpieczeniowej, chociaż proces przeglądu nie zawsze był solidny. A jeśli ubezpieczyciel miał szczególnie wysokie koszty administracyjne, nie było zbyt wielu środków odwoławczych dla organów regulacyjnych lub konsumentów.
Ale ACA nałożyła wymóg medycznej straty (MLR), który określa maksymalny procent składek, które ubezpieczyciele mogą wydać na koszty administracyjne. Na rynku dużych grup, ubezpieczyciele muszą wydać co najmniej 85 procent składek na koszty medyczne i poprawę jakości opieki zdrowotnej . Na rynkach indywidualnych i małych grup próg wynosi 80 procent. Tak więc ubezpieczyciele mogą wydać co najwyżej 15 lub 20 procent przychodów z roszczeń na koszty administracyjne (w zależności od tego, czy plan jest sprzedawany na rynku dużych grup lub na rynku indywidualnym i na małą grupę), a reszta premii, którą ubezpieczyciel zebrania muszą być wydawane na oświadczenia medyczne i rzeczy, które poprawiają jakość opieki zdrowotnej pacjentów.
"Duża grupa" odnosi się ogólnie do polis ubezpieczeniowych sprzedawanych pracodawcom zatrudniającym ponad 50 pracowników. Ale w Kalifornii, Kolorado, Nowym Jorku i Vermont duże plany grupowe sprzedawane są pracodawcom zatrudniającym ponad 100 pracowników, ponieważ rynek małych grup w tych stanach obejmuje pracodawców zatrudniających do 100 pracowników.
Jakie były MLR Ubezpieczyciela przed ACA?
Przepisy MLR ACA weszły w życie w 2011 r. Wcześniej prawie dwie trzecie ubezpieczycieli faktycznie wydało już większość składek członków na roszczenia medyczne, ale nie było mechanizmu umożliwiającego zajęcie się tymi, które nie były ". t.
Różnił się znacznie w zależności od rynku. Według analizy Government Accountability Office, 77 procent ubezpieczycieli dużych grup i 70 procent małych firm ubezpieczeniowych już spełniało nowe wytyczne MLR w 2010 r. (Przed wejściem w życie), ale tylko 43 procent indywidualnych ubezpieczycieli na rynku wydało 80 procent przychodów ze składek na koszty leczenia w tym roku. Według danych CMS 45 procent osób z ubezpieczeniem indywidualnym na rynku w 2010 r. Zostało objętych planami, które wydały co najmniej 25 procent przychodów ze składek na wydatki administracyjne.
Ważne jest, aby zauważyć, że tylko około 7 procent Amerykanów ma zasięg na rynku indywidualnym, podczas gdy 49 procent ma zasięg na rynku sponsorowanym przez pracodawcę, w tym dużych i małych pracodawców.
Koszty administracyjne zawsze były niższe, gdy ubezpieczyciel może pokryć więcej żyć przy każdym zakupie planu.
Dlatego wymagania MLR są bardziej rygorystyczne dla ubezpieczycieli dużych grup niż dla małych grup i indywidualnych ubezpieczycieli rynkowych.
W jaki sposób egzekwowane są zasady MLR?
Zasady MLR ACA mają zastosowanie do wszystkich w pełni ubezpieczonych planów na rynkach indywidualnych, małych grup i dużych grup, w tym planów grandmother i grandfathered. Ale nie dotyczy to planów z własnym ubezpieczeniem (im większy pracodawca, tym bardziej prawdopodobne jest, że ubezpieczają się, zamiast kupować ubezpieczenie dla swoich pracowników, 61% wszystkich pracowników objętych ubezpieczeniem pracodawcy jest objętych ubezpieczeniem własnym plany).
Do 31 lipca każdego roku ubezpieczyciele zgłaszają do CMS odpowiednie dane o przychodach i kosztach z poprzedniego roku.
Uważa się, że ubezpieczyciele spełnili wymagania MLR, jeśli wydali co najmniej 85% składek w dużych grupach na opiekę medyczną i poprawę jakości, a 80% na składki w małych grupach i na rynku indywidualnym na opiekę medyczną i poprawę jakości.
Ubezpieczyciele, którzy nie spełniają tych celów, muszą przesyłać rabaty posiadaczom polis, zasadniczo zwracając je za kwoty, które są zbyt wysokie. Wymagania MLR weszły w życie w 2011 r., A pierwsze kontrole rabatowe zostały wysłane w 2012 r. Od 2014 r. Kwoty rabatowe opierają się na trzyletniej średniej MLR ubezpieczyciela, a nie tylko na rocznym MLR.
HHS może nakładać kary pieniężne na ubezpieczycieli, którzy nie zgłaszają danych MLR lub nie spełniają wymogów dotyczących rabatu.
Kto otrzymuje rabaty?
W 2017 r. Około 3,9 miliona osób otrzymało rabaty MLR, albo bezpośrednio od ich firm ubezpieczeniowych, albo przeszło przez swoich pracodawców. To tylko około 1,2 procent populacji USA, więc większość ludzi nie otrzymuje rabatów MLR. Oczywiście, zasady MLR ACA odnoszą się tylko do w pełni ubezpieczonych planów sponsorowanych przez pracodawcę i indywidualnych planów rynkowych. Nie mają one zastosowania do grupowych planów ubezpieczonych, ani do Medicare i Medicaid, które obejmują znaczną część populacji (ale istnieją oddzielne zasady MLR dla Medicare Advantage i części D oraz dla planów opieki zarządzanej przez Medicaid ).
Ale nawet wśród planów zdrowotnych, które podlegają przepisom MLR ACA, większość jest zgodna i nie musi wysyłać czeków rabatowych. Z czasem poprawiła się zgodność. 95 procent osób z indywidualnym ubezpieczeniem zdrowotnym na rynku zostało objętych planami, które spełniły wymogi MLR w 2016 r. (W przeciwieństwie do 62 procent członków w 2011 r.). Na rynku dużych grup, 96 procent zarejestrowanych jest w planach, które spełniły zasady MLR w 2016 r., A na rynku małych grup, 90 procent zarejestrowanych zostało objętych planami MLR w 2016 r.
Rabaty MLR oparte są na całym segmencie działalności ubezpieczyciela w każdym segmencie rynku (duża grupa i indywidualna / mała grupa). Więc nie ma znaczenia, jaki procent twoich składek został wydany na twoje koszty medyczne, lub jaki procent całkowitych składek twojej grupy pracodawców został wydany na całkowite koszty medyczne grupy. Liczy się łączna suma wszystkich składek członków ubezpieczyciela w porównaniu z łączną kwotą, jaką ubezpieczyciel wydał na koszty medyczne i poprawę jakości.
Oczywiście, nie byłoby patrzeć na MLR na bardziej indywidualnym poziomie, ponieważ osoba, która pozostaje zdrowa przez cały rok, może mieć tylko kilkaset dolarów roszczeń, w porównaniu z kilkoma tysiącami dolarów składek, podczas gdy osoba bardzo chora może mieć miliony dolarów na roszczenia, w porównaniu z tymi samymi tysiącami dolarów składek. Celem ubezpieczenia jest łączenie ryzyka wszystkich osób w dużej liczbie ubezpieczycieli, tak też działają zasady MLR.
Na rynku indywidualnym ubezpieczyciele, którzy nie spełniają wymogów MLR, przesyłają potwierdzenia rabatu bezpośrednio do każdego ubezpieczonego. Jednak na rynku sponsorowanym przez pracodawcę (duża grupa i mała grupa) ubezpieczyciel przesyła pracownikowi czek rabatowy. Stamtąd pracodawca może przekazywać środki pieniężne osobom, które zarejestrowały się, lub użyć rabatu, aby zmniejszyć przyszłe składki lub poprawić świadczenia dla pracowników.
Rabaty MLR zasadniczo nie są opodatkowane, ale są pewne sytuacje, w których się znajdują (w tym sytuacje, w których osoby prowadzące działalność na własny rachunek odliczają składki na zeznaniu podatkowym). IRS wyjaśnia tutaj podatność na rabaty MLR, z kilkoma przykładowymi scenariuszami.
Ile to jest rabatów?
Łączne rabaty były znacznie wyższe w 2011 r. Niż w kolejnych latach, kiedy ubezpieczyciele przyzwyczaili się do nowych zasad. Każdego roku CMS publikuje dane pokazujące całkowite kwoty rabatów i średnie rabaty dla gospodarstw domowych w każdym państwie, które otrzymało rabaty. W pierwszych sześciu latach rabaty MLR zwróciły konsumentom około 3,24 miliarda dolarów:
- 1,1 miliarda dolarów na rok 2011 (rabaty wysłane w 2012 roku)
- 504 mln USD w 2012 r. (Rabaty wysłane w 2013 r.)
- 333 miliony USD w 2013 roku (rabaty wysłane w 2014 roku)
- 469 mln USD w 2014 r. (Rabaty wysyłane w 2015 r.)
- 397 milionów USD w 2015 r. (Rabaty wysłane w 2016 r.)
- 447 milionów USD w 2016 r. (Rabaty wysłane w 2017 r.)
W 2017 r. Przeciętna osoba, która otrzymała rabat MLR, otrzymała 113 USD, ale różniła się znacznie w zależności od państwa. Osoby w Kalifornii, które otrzymały rabaty, otrzymywały średnio 599 USD, podczas gdy osoby w 11 stanach nie otrzymywały żadnych rabatów, ponieważ wszyscy ubezpieczyciele w tych stanach spełniali wymagania MLR.
Ubezpieczyciele spędzają kilka miesięcy każdego roku, określając, jakie powinny być składki na nadchodzący rok, a te proponowane stawki są podwójnie sprawdzane przez aktuariuszy stanowych i federalnych. Jednak oświadczenia zdrowotne mogą podlegać znacznym wahaniom z roku na rok, a prognozy, których używają ubezpieczyciele, nie zawsze są trafne. Rabaty MLR służą jako zabezpieczenie, na wypadek gdyby ubezpieczyciele nie musieli wydawać 80 procent (lub 85 procent na rynku dużych grup) składek na koszty medyczne i poprawę jakości.
Na przykład w 2017 r., Kiedy ubezpieczyciele ustalali stawki dla indywidualnego rynku na 2018 r., Istniała znaczna niepewność co do tego, czy administracja Trump nadal będzie dostarczać federalne fundusze na obniżanie kosztów (CSR). Ostatecznie administracja rozwiązała to finansowanie, ale decyzja ta pojawiła się zaledwie kilka tygodni przed rozpoczęciem otwartej rejestracji, a stawki w większości państw zostały już ustalone. Ubezpieczyciele wdarli się w wielu przypadkach, aby skorygować swoje stawki w dniach poprzedzających otwartą rejestrację, ale wiele państw już doradzało ubezpieczycielom oparcie swoich stóp na założeniu, że finansowanie CSR zostanie zakończone, przy niższych stopach tworzenia rezerw, które zostałyby wdrożone, gdyby to nie było w końcu tak jest.
Ale w Luizjanie, organy nadzoru odnotowały we wrześniu 2017 r. (Na miesiąc przed likwidacją finansowania CSR przez rząd federalny), że ubezpieczyciele w państwie złożyli oprocentowanie w oparciu o założenie, że finansowanie CSR zakończy się, a nie ma planu tworzenia kopii zapasowych w celu dostosowania stawki te, jeśli rząd federalny zdecyduje się nadal zapewniać ubezpieczycielom finansowanie CSR. Zamiast tego państwo wyjaśniło, że zasady MLR zostaną wykorzystane do późniejszego ich uporządkowania, a rejestrujący otrzymają rabaty począwszy od 2019 r., Jeśli w efekcie otrzymają podwójne finansowanie CSR (poprzez wyższe składki, a także bezpośrednie finansowanie federalne).
Ostatecznie tak się nie stało, ponieważ finansowanie CSR zostało faktycznie wyeliminowane. Jednak podejście Luizjany do sytuacji jest przykładem tego, w jaki sposób można wykorzystać zasady MLR, aby zapewnić konsumentom ostateczną ochronę w sytuacjach, w których nie ma pewności, w jaki sposób roszczenia będą się kończyć w porównaniu z dochodami ze składek.
W jaki sposób propozycje reformy służby zdrowia w Demokracjach zmieniają przepisy MLR?
W marcu 2018 r. Senator Elizabeth Warren (D, Massachusetts) wprowadziła ustawę o ochronie ubezpieczenia zdrowotnego , mającą na celu stabilizację i ochronę ubezpieczenia zdrowotnego dla konsumentów. Pierwsza część prawodawstwa wzywa do zwiększenia wymogów MLR dla rynku indywidualnego i małych grup do 85 procent, dostosowując je do aktualnych wymagań dużych grup.
To ustawodawstwo jest współfinansowane przez kilku znaczących Demokratów z Senatu, w tym Maggie Hassan (New Hampshire), Bernie Sandersa (Vermont), Kamala Harris (Kalifornia), Tammy Baldwin (Wisconsin) i Kirsten Gillibrand (Nowy Jork). Ale jest mało prawdopodobne, aby zyskał trakcję w Kongresie, aż do kiedy i kiedy Demokraci uzyskają większość.
Na razie obecne zasady MLR prawdopodobnie pozostaną w mocy. Ale Ustawa o Ochronie Ubezpieczenia Zdrowotnego dla Konsumentów służy jako mapa drogowa, na którą Demokraci chcieliby się udać, jeśli odzyskają większość, więc możliwe jest, że w przyszłych latach będziemy mogli zaobserwować ściślejsze ograniczenia dla ubezpieczycieli. Aby być jasnym, wielu ubezpieczycieli, szczególnie na rynku indywidualnym, miało w ciągu ostatnich kilku lat MLR znacznie powyżej 80 procent. Niektóre z nich przekroczyły 100 procent, co jest wyraźnie niemożliwe do utrzymania i jest jednym z powodów, dla których składki znacznie wzrosły na poszczególnych rynkach - ubezpieczyciele oczywiście nie mogą wydać więcej na odszkodowania niż na składki.
Ale w przypadku niektórych ubezpieczycieli przejście na wyższe wymagania MLR na rynkach indywidualnych i małych grup zmusiłoby ich do większej efektywności. Po drugiej stronie medalu ludzie twierdzą jednak, że przepisy MLR nie zachęcają ubezpieczycieli do wywierania nacisku na dostawców usług medycznych (szpitale, lekarze, producenci leków itd.) W celu obniżenia ogólnych kosztów, ponieważ składki można po prostu podnieść, aby utrzymać wraz ze wzrostem kosztów opieki zdrowotnej. Ubezpieczyciele muszą po prostu wydawać większość tych składek na koszty medyczne, ale dla konsumentów składki mogą nadal rosnąć na poziomach, które nie są zrównoważone bez dopłat do premii.
> Źródła:
> Centra usług Medicare i Medicaid. Centrum Informacji Konsumenckiej i Nadzoru Ubezpieczeniowego. Współczynnik strat medycznych.
> Centra usług Medicare i Medicaid. Podsumowanie wyników ryczałtowych wyników leczenia w 2016 roku . Zgłoszono i opublikowano w 2017 roku.
> Biuro odpowiedzialności rządu Stanów Zjednoczonych. List do Izby Komisja Edukacji i Pracy. Prywatne ubezpieczenie zdrowotne: wczesne wskaźniki pokazują, że większość ubezpieczycieli osiągnąłaby lub przekroczyła nowy standard współczynnika strat medycznych . 31 października 2011 r.
> Warren, Elizabeth. Senate.gov. Ustawa o ochronie ubezpieczenia zdrowotnego . Wprowadzony w marcu 2018 r.