Chirurgia dla wysokiego ryzyka Starszego pacjenta
Myśl o operacji może być raczej zastraszenia, ale dla osób starszych, które zostały wielokrotnie powiedział, że są "wysokie ryzyko" dla operacji, myśl może być wręcz przerażające. Chociaż prawdą jest, że osoba starsza ma większe ryzyko powikłań w trakcie i po operacji, nie oznacza to, że dana osoba powinna spodziewać się najgorszego w trakcie lub wkrótce po operacji, tylko dlatego, że nie są już w młodości.
Jeśli ty lub ktoś, kogo kochasz, jest w podeszłym wieku i potrzebujesz operacji, to jest dobra wiadomość: opieka zdrowotna ogólnie rzecz biorąc znacznie lepiej radzi sobie z opieką nad osobami starszymi, a to oznacza lepsze wyniki po operacji. Mimo to ważne jest, aby zdawać sobie sprawę z potencjalnych problemów, z jakimi borykają się chorzy w podeszłym wieku, a także co można zrobić, aby zapobiec powikłaniom w tej grupie wiekowej.
Kto jest uważany za starszego?
Surowa definicja osób starszych to osoba, która ukończyła 65 lat. Ta definicja jest przestarzała i chociaż pozostaje dokładna, w dzisiejszych czasach jest wielu 65-latków, którzy prowadzą maratony, pracują na pełen etat i cieszą się pełnią życia. To samo dotyczy osób w wieku 70 i 80 lat, a bardziej niż kiedykolwiek wcześniej ludzie w latach 90. żyją niezależnie i cieszą się aktywnym życiem. Oczekuje się, że tendencja ta utrzyma się, ponieważ ludzie będą dłużej żyć.
Nasze postrzeganie pojęcia osoby starszej zmieniło się wraz ze wzrostem długości życia, a ludzie są bardziej sprawni fizycznie i aktywni przez całe życie.
Dla niektórych osoby starsze to wątłe starsze osoby dorosłe, inne po prostu szukają białych włosów, ale jeśli chodzi o zabieg chirurgiczny, istnieje pewna zasada, że jesteście tylko tak starzy, jak się czujecie.
Geriatria: specjalność każdego chirurga?
Geriatria to specjalność opieki nad dorosłymi w wieku 65 lat i starszych. Ponieważ populacja się starzeje, prostym faktem jest to, że lekarze, którzy leczą dorosłych, niezależnie od specjalizacji, specjalizują się w opiece nad osobami starszymi.
Nie dzieje się tak dlatego, że prowadzą oni dodatkowe szkolenia w zakresie geriatrii; stają się oni domyślnie specjalistami geriatrycznymi, ponieważ ponad połowa wszystkich operacji wykonywanych w Stanach Zjednoczonych jest wykonywana na dorosłych w wieku powyżej 65 lat.
Z pewnością niektóre specjalności wykonują więcej zabiegów geriatrycznych niż inne. Na przykład chirurg ortopeda specjalizujący się w leczeniu stawów widziałby o wiele więcej starszych pacjentów niż chirurg plastyczny specjalizujący się w powiększaniu piersi, ale ogólnie więcej pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym jest starszych niż nie.
Właśnie ta zmiana w populacji pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym pozwoliła na dramatyczny postęp w zakresie jakości opieki nad starszymi osobami dorosłymi. Mówiąc wprost, im więcej ktoś robi, tym lepiej dostaje się do tego czegoś, a to obejmuje szpitale zapewniające opiekę starszemu pacjentowi chirurgicznemu.
Wiek chronologiczny a wiek fizjologiczny
Jeśli jesteś osobą techniczną w podeszłym wieku, nie działa w twoim wieku może być świetną rzeczą. Kiedy mówimy o wieku, umysł i ciało często nie są zsynchronizowane. Z pewnością wiesz, że młody człowiek, który "działa staro", lub że starsza osoba, która wydaje się mieć więcej energii niż ludzie, jest od dziesięcioleci młodsza.
Wiek chronologiczny to prosty fakt. Masz __ lat. Wiek fizjologiczny to ile lat twoje ciało opiera się na zużyciu, a to jest o wiele trudniejsze do obliczenia.
Samochody są doskonałym przykładem wieku chronologicznego w porównaniu do wieku fizjologicznego. Twój samochód ma 2 lata - to prawda? Ale "fizjologiczny" wiek twojego samochodu? To zależy od tego, czy ma 10 000 mil na to, czy 200 000 mil, i ile wypadków było w nim, i czy Twój samochód pachnie jak twój pies, czy zmienił olej zgodnie z zaleceniami producenta i jak bieżący twoje opony wyglądają.
Jako osoba rozważająca operację, im młodszy jest wiek fizjologiczny i chronologiczny, tym lepiej. To dlatego, że wszystkie rzeczy pozostają równe, bezpieczniej jest mieć operację, gdy masz 50 lat, niż kiedy masz 90 lat.
Nastolatek jest bardziej zdrowy niż ktoś w średnim wieku.
Aby zilustrować różnicę między wiekiem chronologicznym a wiekiem fizjologicznym , wyobraź sobie identyczne bliźniaczki, które mają 85 lat:
- Nigdy się nie palił, ćwiczenia przez godzinę dziennie, zjadają niskotłuszczową dietę ciężką na sałatki i owoce i zdiagnozowano wysoki poziom cholesterolu i wysokie ciśnienie krwi w wieku 50 lat, ale postępował zgodnie z zaleceniami lekarza i zmieniał dietę i nigdy nie potrzebował leków na albo stan.
- Jej siostra jest odwrotna: pali papierosy dziennie, unika ćwiczeń tak bardzo, jak to możliwe, uwielbia jeść fast food, mięso, sery i smażone potrawy i rzadko spożywa owoce i warzywa. Przyjmuje leki na wysokie ciśnienie krwi, wysoki poziom cholesterolu, ma zawał serca i powiedziano jej, że w niedalekiej przyszłości może potrzebować lekarstwa na cukrzycę.
Jeśli chodzi o wiek chronologiczny, siostry te dzieli zaledwie kilka minut. Fizjologicznie, siostra # 2 jest znacznie starsza, jej ciało ma znacznie więcej chorób, chorób i szkód niż ciało siostry # 1. Jeśli oboje potrzebują wymiany stawu biodrowego, który z nich będzie miał mniejsze ryzyko wystąpienia problemów podczas operacji i powikłań po zabiegu?
Przewidywanie ryzyka operacji u osób w podeszłym wieku
W naszym przykładzie powyżej, siostra nr 2 ma znacznie większe ryzyko powikłań podczas jej powrotu do zdrowia po operacji . Nie potrzebujemy dyplomu medycznego, aby zrozumieć istotne różnice między dwiema siostrami i ich stylem życia oraz historią zdrowia. W ostatnich latach chirurdzy zdecydowali, że potrzebują lepszego sposobu przewidywania ryzyka, z jakim starsi pacjenci mają do czynienia podczas operacji, ponieważ samo spojrzenie na ich wiek nie było wystarczająco dobre. Potrzebowali sposobu, aby ustalić, kto zasadniczo był siostrą nr 1 i która była siostrą nr 2, i stworzył kompleksową ocenę geriatryczną, która ma być zastosowana przed operacją.
Patrzyli na dużą grupę pacjentów w wieku podeszłym po operacji i analizowali ich cechy osobiste, aby sprawdzić, czy można przewidzieć, kto będzie dobrze radził sobie i kto będzie walczył przez dwa okresy - pierwszy miesiąc po zabiegu operację i kolejne 11 miesięcy.
Gdy przyjrzeli się pacjentom po operacji, którzy ukończyli 65 lat, byli w stanie określić wiele czynników, które pomogły przewidzieć ryzyko zgonu podczas operacji .
Czynniki, które podwoiły ryzyko zgonu w miesiącu po operacji:
- Wiek 75 lat lub starszy
- Kobieta: odnosi się to szczególnie do jednej konkretnej operacji - obejścia serca otwartego
- Ciężka dławica piersiowa (ból w klatce piersiowej) przed operacją
Czynniki, które potrajały lub czterokrotnie zwiększały ryzyko śmierci:
- Arytmie serca (nieregularne bicie serca)
- Niewydolność nerek
- Obejście serca płuc trwa dłużej niż 97 minut podczas operacji
Czynniki, które były częstsze wśród tych, którzy zginęli:
- Nowotwór
- Niskie poziomy albuminy: jest to białko we krwi, niski poziom może być oznaką niedożywienia
- Uzależnienie w codziennych czynnościach : Pacjent, który przed zabiegiem może zadbać o własne potrzeby, ma większą zdolność do zaspokajania swoich potrzeb po operacji i zasadniczo inwestuje w utrzymanie niezależności.
- Demencja : Zamieszanie zmniejsza zdolność pacjenta do dokonywania doskonałych wyborów, uczestniczenia w rehabilitacji i bycia najlepszą cheerleaderką podczas procesu zdrowienia.
- Delirium : Nawet krótkie epizody zamieszania mogą utrudnić powrót do zdrowia
- Krótki obwód środkowej części ramienia: jest to oznaka słabości, a krótki obwód ramienia może wskazywać na niską masę mięśniową, małe kości (zazwyczaj u kobiet) lub niedożywienie.
- Niedożywienie
Unikanie chirurgii
Łatwo powiedzieć, że osoby starsze powinny unikać zabiegów chirurgicznych lub poświęcić czas na przygotowanie się do procedury zmniejszania czynników ryzyka, ale większość operacji jest nieplanowana i konieczna i nie może być opóźniona w nieskończoność. Unikanie operacji, kiedy możliwe jest mniej inwazyjne leczenie, jest dobrą radą dla pacjenta, niezależnie od wieku. Może to oznaczać próbowanie leczenia, fizjoterapii i mniej inwazyjnych procedur przed wyborem chirurgii.
Każdy przypadek jest wyjątkowy: tylko dlatego, że unikanie operacji jest dobrym pomysłem, nie oznacza, że zawsze jest to możliwe, lub że jest to najmądrzejszy wybór. Szczera rozmowa z chirurgiem zalecającym procedurę może pomóc w wyjaśnieniu, czy operacja jest absolutnie konieczna, czy też dostępne są inne metody leczenia.
Traktowanie osób w podeszłym wieku sprawiedliwie
Starszy pacjent zasługuje na taką samą jakość opieki i taki sam dostęp do informacji potrzebnych do podejmowania decyzji dotyczących opieki zdrowotnej jako młodsi pacjenci. Oznacza to, przede wszystkim, nie podejmowanie decyzji chirurgicznych wyłącznie na podstawie jednego czynnika: wieku chronologicznego.
John, 85, ma zapalenie wyrostka robaczkowego. Zapalenie wyrostka robaczkowego jest rzadkie u osób starszych, ale zdarza się. Nie udaje mu się stosować antybiotyków IV, co jest pierwszym kuracją zamiast chirurgii w niektórych szpitalach. Zapalenie wyrostka robaczkowego pogarsza się, odczuwa większy ból, ale chirurg mówi, że nie powinien poddać się operacji, ponieważ ma wysokie ryzyko powikłań. Ten scenariusz jest niedorzeczny, ale jest doskonałym przykładem na to, że starsi mogą napotkać w systemie opieki zdrowotnej.
John potrzebuje operacji, niezależnie od wieku, a operacja jest procedurą ratującą życie. Wiek Jana nie ma znaczenia w tym momencie, ponieważ jego życie zależy od procedury. Życie Johna zostanie przedłużone dzięki procedurze i dramatycznie skrócone bez niego. Ta sama potrzeba zabiegów chirurgicznych jest często obecna u tych, którzy potrzebują operacji serca, operacji ortopedycznych, które umożliwią choremu kontynuowanie chodzenia oraz innych poważnych i niezbędnych procedur.
Wiek chronologiczny jest jednym z elementów układanki, podobnie jak indywidualny poziom ryzyka poważnego powikłania lub śmierci po zabiegu, korzyści płynące z przeprowadzenia zabiegu oraz zdolność pacjenta do pełnego wyzdrowienia po zabiegu.
Przygotowanie do zabiegu chirurgicznego, gdy jest to możliwe
Starsza osoba dorosła, bardziej niż jakakolwiek inna grupa wiekowa, w znacznym stopniu korzysta z czasu, aby "dostroić" swoje zdrowie przed operacją. Oznacza to poprawę stanu zdrowia pacjenta na małe i duże sposoby przed operacją.
Sposób, w jaki zdrowie pacjenta jest dobrze dostrojone, jest różny dla poszczególnych osób. Może to oznaczać poprawę poziomu glukozy we krwi u pacjentów z cukrzycą , zaprzestanie palenia tytoniu u palacza fajki i poprawę poziomu żelaza u pacjentów z niedokrwistością. Wysiłki mające na celu poprawę zdrowia, nawet na niewielkie sposoby, są opłacalne dla osób starszych, ponieważ źle tolerują powikłania po operacji. Zapobieganie problemom oznacza mniejszy nacisk fizyczny na ciało podczas i po operacji.
Przygotowanie do powrotu do zdrowia po operacji
Starsi pacjenci są znacznie bardziej narażeni na rehabilitację, w tym na fizjoterapię , a nawet na pobyt w ośrodku rehabilitacyjnym, niż przeciętny pacjent chirurgii. Są bardziej zagrożone zaburzeniami snu z powodu leków, bólu i zmiany środowiska, co z kolei może przyczynić się do delirium, rodzaju zamieszania po operacji.
Ogólnie rzecz biorąc, starszy pacjent będzie miał dłuższy czas powrotu do zdrowia niż młodszy pacjent i oczekuje się, że będzie miał więcej komplikacji. Krótko mówiąc, pacjent w wieku podeszłym będzie potrzebował większego wsparcia niż młodszy, zarówno od profesjonalnych usługodawców opieki zdrowotnej, jak i od innych osób w ich rodzinie i kręgach społecznych. Zwrócenie się o pomoc do rodziny i przyjaciół przed operacją pomoże upewnić się, że potrzeby pacjenta są spełnione po zabiegu.
Przygotowując się do operacji, starszy pacjent może również rozważyć ustalenia, które będą konieczne po operacji. Na przykład, jeśli chirurg wskazuje konieczność pobytu w ośrodku rehabilitacyjnym, pacjent może wybrać obiekt, który preferuje przed zabiegiem chirurgicznym, a nawet odwiedzić, jeśli zdecyduje.
Eksperci zgadzają się uniknąć tej chirurgii geriatrycznej
Wiele tablic medycznych, które są grupami lekarzy praktykujących tę samą specjalność i dążących do najlepszej możliwej jakości w tych specjalnościach, odradza wykonywanie operacji u starszego pacjenta z zaawansowaną chorobą Alzheimera lub ciężką demencją. Większość grup przyjmuje jakość życia w stosunku do ilości życia i przeciwstawia się inwazyjnym i często bolesnym procedurom dla osób, które nie są już świadome siebie. Zazwyczaj obejmuje to procedury ratujące życie i przedłużające życie, ale różni się w zależności od grupy.
Jednym z tematów, na które się zgadzają, jest zalecenie przeciwko procedurom sztucznie podtrzymującym życie pacjentów, którzy nie są już czujni lub nastawieni z powodu demencji. Grupy te stwierdzają, że interwencje, takie jak probówka do karmienia, nie są odpowiednie w tym przypadku poważnego upośledzenia funkcji poznawczych. Badania pokazują, że probówki do karmienia nie wydłużają przeciętnego życia pacjenta, ale dramatycznie zwiększają ryzyko wystąpienia odleżyn (odleżyn).
Stowarzyszenie Alzheimera przyznaje, że "etycznie dopuszczalne jest wstrzymanie odżywiania i nawadniania sztucznie podawanego przez żyłę lub rurkę żołądkową, gdy osoba z chorobą Alzheimera lub demencją znajduje się w końcowym stadium choroby i nie może już otrzymywać jedzenia ani wody przez usta."
Wielu pacjentów, którzy są przekonani o tym, że nie są umieszczeni na respiratorze lub mają rurkę do karmienia, przed wykonaniem zabiegu wypełniają zaawansowaną dyrektywę dotyczącą opieki zdrowotnej , dokument prawny jasno określający życzenia pacjenta.
Kilka słów od
Prawdą jest, że osoby starsze często mają więcej problemów zdrowotnych niż młodsi pacjenci i mogą mieć większe zapotrzebowanie na zabieg chirurgiczny, ale mają również problemy z wiekiem związane z oceną ich potrzeb medycznych i chirurgicznych. Wiek jest tylko jednym aspektem oceny ryzyka pacjenta w odniesieniu do procedury i nie powinien być jedynym czynnikiem, który określa, czy operacja jest wykonywana, czy nie. Tak, wiek jest ważny, ale ogólny stan zdrowia, poziom funkcji, ciężkość choroby, która jest obecna i wiele innych czynników, należy również wziąć pod uwagę.
> Źródła:
> Wspomagane karmienie doustne i podawanie tubą. Stowarzyszenie Alzheimera. http://www.alz.org/documents_custom/statements/assisted_oral_tube_feeding.pdf .
> Naughton C, Feneck RO, Roxburgh J, Wczesne i późne czynniki prognostyczne śmiertelności po operacjach pomostowania tętnic wieńcowych na pompach u osób starszych w porównaniu do młodszej populacji. http://ejcts.oxfordjournals.org/content/36/4/621.long. 2009.
> Filardo, G, et al, Nadmierna śmiertelność krótkoterminowa u kobiet po odosobnionej operacji pomostowania tętnic wieńcowych. Otwarte serce . https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27042323. Marzec 2016
> Kim, SW, wielowymiarowy wskaźnik słabości do przewidywania ryzyka śmierci pooperacyjnej. Chirurgia JAMA . 2014.