W przypadku osób z ciężką chorobą zastawki aortalnej, chirurgiczna wymiana zastawki jest często jedyną terapią, która zapewnia znaczną ulgę. Jednak operacja zastawki aortalnej wiąże się ze znacznym ryzykiem. Wszczepienie przezcewnikowej zastawki aortalnej (TAVI) opracowano jako próbę opracowania mniej inwazyjnego podejścia do zastępowania chorych zastawek aorty .
W TAVI sztuczna zastawka aortalna wszczepiana jest za pomocą zaawansowanej procedury cewnikowania.
Podczas gdy TAVI wciąż jest uważana za nową procedurę, jest zatwierdzona w Stanach Zjednoczonych i Unii Europejskiej w leczeniu niektórych pacjentów wysokiego ryzyka z ciężkim zwężeniem zastawki aortalnej. W Europie jest również zatwierdzony do leczenia niektórych osób z ciężką niedomykalnością aortalną.
O chorobie zastawki aortalnej
W zwężeniu zastawki aortalnej zastawka aortalna zostaje częściowo zatkana, co zmusza serce do cięższej pracy, aby pompować krew do organizmu. W niedomykalności zastawki aortalnej nie zamyka się całkowicie, umożliwiając przepływ krwi z powrotem do serca, gdy zastawka ma być zamknięta. Ostatecznie, każde z tych warunków zastawki aortalnej może doprowadzić do niewydolności serca , powodując obrzęk (obrzęk), duszność i (często) śmierć.
Podczas gdy objawy zastawki aortalnej mogą być leczone przez pewien czas za pomocą terapii medycznej w przypadku niewydolności serca , żaden lek nie może złagodzić mechanicznego problemu z zastawką aortalną.
Jedynym naprawdę skutecznym leczeniem jest chirurgiczne zastąpienie chorego zastawki aortalnej sztucznym zastawką.
Niestety, standardowa metoda wymiany zastawki aortalnej wymaga dużego zabiegu chirurgicznego z otwartym sercem, a szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku, u których najczęściej występuje zwężenie zastawki aortalnej, jest to procedura obciążona dużym ryzykiem.
Procedura TAVI została opracowana jako podejście potencjalnie niższego ryzyka do zastąpienia zastawki aortalnej.
W jaki sposób są wkładane urządzenia TAVI?
Dwa urządzenia TAVI są zatwierdzone przez FDA w Stanach Zjednoczonych - zawór Edwards SAPIEN i Medtronic CoreValve. Kilka dodatkowych urządzeń TAVI zostało zatwierdzonych w Europie. Wszystkie te urządzenia działają podobnie: sztuczny zawór jest przymocowany do ramy z drutu kolczastego, który jest przymocowany do cewnika. Cewnik wprowadza się do naczynia krwionośnego (zwykle tętnica udowa w pobliżu pachwiny) i przesuwa się do obszaru zastawki aortalnej. W pozycji ramka z drutu jest rozszerzana przez wysadzenie w powietrze balonu. Pozwala to na otwarcie sztucznego zaworu i rozpoczęcie jego działania.
Jakie są wyniki z TAVI?
Wczesne badania z TAVI były ograniczone do pacjentów z ciężkim zwężeniem zastawki aortalnej, których uznano za zbyt chorych, aby operacja na otwartym sercu była konieczna do "standardowej" wymiany zastawki aortalnej. U tych bardzo chorych pacjentów ci, którzy zostali przydzieleni losowo do grupy otrzymującej TAVI, mieli istotnie zmniejszoną śmiertelność i znacząco poprawili objawy po roku, w porównaniu do osób, które same otrzymały terapię medyczną.
Jednak pacjenci przydzieleni losowo do TAVI mieli 5% przypadków ciężkiego udaru mózgu , w porównaniu z jedynie 1% u pacjentów leczonych medycznie.
Udary powiązane z TAVI to udary zatorowe .
W późniejszym badaniu porównywano TAVI ze standardową wymianą zastawki aortalnej u 690 pacjentów z ciężkim zwężeniem zastawki aortalnej. Wskaźniki umieralności, wskaźniki udarów i poprawę objawów były podobne w ciągu jednego roku w obu grupach.
Osoby leczone TAVI miały więcej poważnych powikłań w naczyniach krwionośnych, a osoby leczone operacją na otwartym sercu miały więcej powikłań krwotocznych i więcej pooperacyjnego migotania przedsionków .
Komplikacje
O ile TAVI jest znacznie mniej inwazyjny niż zabieg na otwartym sercu, nadal wiąże się z dużym ryzykiem. Dwa najczęstsze i poważne zagrożenia to poważne uszkodzenie głównych naczyń krwionośnych i udaru mózgu.
Obie te powikłania wynikają z często nieuniknionego urazu spowodowanego przez włożenie sporego i stosunkowo sztywnego mechanizmu zastawkowego do często chorej tętnicy. W wyniku takich powikłań ryzyko zgonu z TAVI wynosi około 6% w ciągu 30 dni od zabiegu.
Najnowsze dowody sugerują, że istnieje stroma "krzywa uczenia się" związana z wykonywaniem procedury TAVI. W szczególności ryzyko wystąpienia poważnych powikłań wydaje się być najwyższe podczas pierwszych 30 zabiegów TAVI wykonywanych przez lekarza.
Firmy, które opracowują urządzenia TAVI, nadal pracują nad ulepszeniem technologii, próbując zmniejszyć ryzyko związane z ich użyciem. Obecnie ryzyko pozostaje jednak znaczne.
Aktualny stan TAVI
Obecnie w Stanach Zjednoczonych TAVI jest zatwierdzany przez FDA tylko dla pacjentów z ciężkim zwężeniem zastawki aortalnej, u których uważa się, że mają bardzo wysokie ryzyko w przypadku standardowej, otwartej wymiany zastawki aortalnej.
Jeśli TAVI jest zalecany dla ciebie lub kogoś bliskiego, powinieneś upewnić się, że procedura zostanie przeprowadzona przez lekarza, który miał duże doświadczenie w tej technice.
W przyszłości jest prawdopodobne, że TAVI stanie się zatwierdzoną alternatywą dla operacji na otwartym sercu dla przynajmniej niektórych pacjentów ze znaczącym zwężeniem zastawki aortalnej, którzy nie są jeszcze "zbyt chorzy" w przypadku standardowej operacji na otwartym sercu. Ale biorąc pod uwagę komplikacje, które do tej pory są związane z TAVI, nie jesteśmy jeszcze na miejscu.
> Źródła:
> Zajarias A, Cribier AG. Wyniki i bezpieczeństwo przezskórnej wymiany zastawki aortalnej. J Am Coll Cardiol 2009; 53: 1829.
> Leon MB, Smith CR, Mack M, et al. Przezcewnikowa implantacja zastawki aortalnej w zwężeniu zastawki aortalnej u pacjentów, którzy nie mogą być poddani operacjom. N Engl J Med 2010; 363: 1597.
> Smith CR, Leon MB, Mack MJ, et al. Przezcewnikowanie w porównaniu z chirurgicznym zastąpieniem zastawki aortalnej u pacjentów wysokiego ryzyka. N Engl J Med 2011; 364: 2187.
> Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2014 Wytyczne AHA / ACC dotyczące postępowania z pacjentami cierpiącymi na wadę zastawkową serca: raport grupy zadaniowej Amerykańskiego Kolegium Kardiologicznego / Stowarzyszenia Amerykańskiego Serca w sprawie wytycznych postępowania. J Am Coll Cardiol 2014; 63: e57.