Leki NOAC - substytuty Coumadin
Oglądając telewizję, można zobaczyć reklamy nowych leków przeciwzakrzepowych (rozcieńczalników krwi) o nazwie Pradaxa, Eliquis, Xarelto i Savaysa. Reklamy twierdzą, że te leki są łatwiejsze do zabrania, są bezpieczniejsze i równie skuteczne (jeśli nie skuteczniejsze) niż Coumadin (warfaryna).
Chociaż twierdzenia te nie są nierozsądne, nie mówią całej historii.
Problemy z Coumadinem
W przypadku pacjentów, którzy muszą przyjmować leki przeciwzakrzepowe (na przykład osoby z migotaniem przedsionków , zakrzepicą żył głębokich lub zator tętnicy płucnej ), przez wiele lat jedyną skuteczną opcją był Coumadin.
Bezpieczne i skuteczne używanie Coumadin może być prawdziwym wyzwaniem. Często konieczne jest częste wykonywanie badań krwi w celu pomiaru stanu krzepnięcia krwi ("cienkość" krwi), a często konieczne jest częste dostosowywanie dawek w celu utrzymania stanu krzepnięcia we właściwym zakresie. Zmiany w zdrowiu, a nawet spożywanie niewłaściwych pokarmów, mogą spowodować, że krew będzie "zbyt cienka" (co może zwiększyć ryzyko poważnego krwawienia), lub nie "wystarczająco cienka" (co może zwiększyć ryzyko zakrzepów krwi). W najlepszym razie branie Coumadin jest niewygodne.
Leki we wszystkich tych reklamach pochodzą z nowej klasy leków, które u wielu pacjentów stanowią alternatywę dla kumadyny. Lekarze często określają te leki jako NOAC - "nowe doustne antykoagulanty".
Jak działają NOAC
Leki przeciwzakrzepowe działają poprzez hamowanie czynników krzepnięcia (zwanych również czynnikami krzepnięcia) we krwi. Czynniki krzepnięcia to szereg białek, które działają w połączeniu z płytkami krwi w celu wytworzenia skrzepów krwi.
Coumadin działa poprzez hamowanie witaminy K, witaminy niezbędnej do syntezy kilku ważnych czynników krzepnięcia.
W rzeczywistości podanie witaminy K jest skutecznym sposobem szybkiego odwrócenia efektu Coumadin.
NOAC działają poprzez bezpośrednie hamowanie specyficznych czynników krzepnięcia. Pradaxa (dabigatran) bezpośrednio hamuje trombinę, zwaną również czynnikiem krzepnięcia IIa.
Inne dostępne NOAC - Xarelto (rywaroksaban), Eliquis (apiksaban) i Savaysa (edoksaban) - działają poprzez hamowanie innego czynnika krzepnięcia, czynnika Xa.
Co sprawia, że NOAC są "lepsze" niż Coumadin?
NOAC mają znaczną przewagę nad Coumadin. Mianowicie, powodują stabilne działanie przeciwzakrzepowe w standardowych dawkach, więc nie są wymagane badania krwi ani modyfikacje dawkowania. I nie ma żadnych dietetycznych ograniczeń związanych z przyjmowaniem NOAC. Tak więc przyjmowanie NOAC jest znacznie mniej szkodliwe dla życia danej osoby niż przyjmowanie leku Coumadin.
Ponadto badania kliniczne sugerują, że NOAC są tak samo skuteczne jak kumadyna w zapobieganiu powstawaniu zakrzepów krwi. Ryzyko wystąpienia poważnych powikłań krwotocznych za pomocą NOACS wydaje się nie większe niż w przypadku Coumadin (a może nawet być niższe).
Jakie są wady NOAC?
Być może główną wadą jest to, że w odróżnieniu od kumadyny obecnie nie ma antidotum na trzy z tych leków, aby szybko odwrócić ich działanie przeciwzakrzepowe.
Oznacza to, że jeśli wystąpi poważny epizod krwawienia, prawdopodobieństwo złego wyniku może być większe niż w przypadku Coumadin.
W październiku 2015 r. FDA zatwierdziła nowy lek Praxbind (idarucyzumab) w celu odwrócenia działania leku Pradaxa. Dostępność antidotum na Pradaxa jest ważnym postępem.
Jednakże, ponieważ inne dostępne leki NOAC hamują czynnik Xa, a nie czynnik IIa jak Pradaxa, Praxbind nie odwraca ich działania. Trwają prace nad odtrutkami na inhibitory czynnika Xa.
Pradaza i Eliquis wymagają podawania dwa razy dziennie, w przeciwieństwie do Xarelto i Savaysa (i Coumadin), które należy przyjmować tylko raz dziennie.
NOAC są znacznie droższe niż Coumadin, a koszt może być zaporowy dla osób, których ubezpieczenie ich nie obejmuje.
NOAC nie są zatwierdzone do niektórych zastosowań, na przykład u pacjentów ze sztucznymi zastawkami serca lub w ciąży.
Leki te wydalane są głównie przez nerki i należy je stosować z dużą ostrożnością, jeśli w ogóle, u pacjentów z chorobą nerek.
Wreszcie, ponieważ NOAC są rzeczywiście nowszymi lekami, możliwe, że pojawią się dodatkowe, obecnie niezidentyfikowane działania niepożądane. (Jest to ryzyko, oczywiście, biorąc pod uwagę każdy stosunkowo nowy lek).
Kiedy należy używać NOAC?
Szczerze mówiąc, jest to pytanie, które eksperci medyczni właśnie rozwiązują. Jednak ze względu na dobrze znane wady Coumadina, większość ekspertów pochyla się dość silnie w kierunku rekomendowania nowych leków przeciwzakrzepowych jako pierwszego wyboru u wielu osób potrzebujących przewlekłej doustnej antykoagulacji.
Słowo od
Leki NOAC stanowią realną alternatywę dla osób, które potrzebują przewlekłej terapii przeciwzakrzepowej, a dla wielu stanowią atrakcyjną opcję.
Ludzie prawdopodobnie znajdą swoich lekarzy zalecających jeden z nowych leków, jeśli są po raz pierwszy rozpoczynane leczenia przeciwzakrzepowego, jeśli mieli trudności z utrzymaniem stabilnej dawki Coumadin lub (po wysłuchaniu potencjalnych zagrożeń i korzyści wszystkich wyborów) sami wyrażają wyraźne preferencje dla nowych leków. Z drugiej strony osoby, które z powodzeniem przyjmują Coumadin - ze stabilnymi badaniami krwi w stabilnej dawce - przez kilka miesięcy lub dłużej, prawdopodobnie lepiej znoszą Coumadin.
> Źródła:
> Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. Dabigatran kontra Warfaryna u pacjentów z migotaniem przedsionków. N Engl J Med 2009; 361: 1139.
> Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, i in. Rywaroksaban kontra warfaryna w nieperodowym migotaniu przedsionków. N Engl J Med 2011; 365: 883.
> Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, et al. Apiksaban kontra warfaryna u pacjentów z migotaniem przedsionków. N Engl J Med 2011; 365: 981.
> Furie KL, Goldstein LB, Albers GW, i in. Doustne środki przeciwzakrzepowe w zapobieganiu udarom z nieperodularnym migotaniem przedsionków: Naukowe doradztwo dla pracowników służby zdrowia ze Stowarzyszenia American Heart Association / American Stroke Association. Skok 2012.