Wszystko, co musisz wiedzieć o zespole wątrobowo-nerkowym

To powikłanie choroby wątroby może spowodować niewydolność nerek

Przegląd

Narządy ludzkie nie wykonują swoich obowiązków w izolacji. Komunikują się ze sobą. Zależą od siebie nawzajem. Zrozumienie funkcji narządu wymaga zrozumienia roli innych narządów. Ciało ludzkie jest jak skomplikowana orkiestra. Gdybyś tylko posłuchał indywidualnych muzyków, możesz nie docenić symfonii.

Kiedy zrozumiemy tę ważną koncepcję, łatwiej będzie docenić, że problemy z funkcjonowaniem jednego organu mogą negatywnie wpływać na inne.

Definicja zespołu wątrobowo-nerkowego (HRS)

Jak sugeruje termin, słowo "hepato" odnosi się do wątroby, podczas gdy "nerkowy" odnosi się do nerki. W związku z tym zespół wątroby i wątroby oznacza stan, w którym choroba wątroby prowadzi do choroby nerek lub w skrajnych przypadkach pełna niewydolność nerek .

Ale dlaczego musimy wiedzieć o zespole wątrobowo-nerkowym? Choroba wątroby jest dość powszechną postacią (myślę, że WZW typu B lub C, alkohol itp.). W świecie chorób wątroby zespół wątrobowo-nerkowy nie jest rzadkim stanem. Według danych statystycznych, 40 procent pacjentów z marskością wątroby (z bliznami, skurczoną wątrobą) i wodobrzuszem (nagromadzenie płynu w brzuchu, co dzieje się w zaawansowanej chorobie wątroby) rozwinie się w ciągu 5 lat w zespole wątrobowo-nerkowym.

Czynnik ryzyka

Czynnikiem inicjującym w zespole wątrobowo-nerkowym jest zawsze jakakolwiek choroba wątroby.

Może to być wszystko, począwszy od zapalenia wątroby (od wirusów, takich jak wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C, leki, choroby autoimmunologiczne itp.), Po guzy wątroby, marskość lub nawet najbardziej przerażającą postać choroby wątroby związaną z szybkim osłabieniem czynności wątroby, nazywana piorunującą niewydolnością wątroby. Wszystkie te stany mogą wywoływać chorobę nerek i niewydolność nerek o różnym stopniu nasilenia u pacjenta z wątrobą.

Istnieją jednak wyraźnie określone i specyficzne czynniki ryzyka, które znacznie zwiększają szanse na rozwój niewydolności nerek z powodu chorób wątroby.

• Zakażenie jamy brzusznej (które czasem może się zdarzyć u osób z marskością wątroby), zwane spontanicznym bakteryjnym zapaleniem otrzewnej (SBP)
• Krwawienie do jelita, często występujące u pacjentów z marskością, z naczyń krwionośnych, które wybrzuszają się na przykład do przełyku (żylaki przełyku)

Pigułki na wodę (leki moczopędne, takie jak furosemid lub spironolakton) podawane pacjentom z marskością i nadmiernym obciążeniem płynem nie wytrącają zespołu wątrobowo-nerkowego (chociaż mogą w inny sposób uszkodzić nerki).

Postęp choroby

Uważa się, że mechanizmy, które powodują problemy z czynnością nerek związane są z "odchyleniem" dopływu krwi od nerek i do innych narządów jamy brzusznej (tak zwany " krążenie krągłe ").

Jednym z głównych czynników determinujących dopływ krwi do każdego narządu jest opór napływu krwi do tego narządu. W związku z tym, w oparciu o prawa fizyki, im węższe naczynie krwionośne, tym większy opór stworzyłby dla przepływu krwi .

Na przykład wyobraź sobie, że próbujesz pompować wodę przez dwa różne węże ogrodowe przy użyciu równego ciśnienia (które w ludzkim ciele generowane jest przez serce).

Gdyby oba węże miały lumeny tego samego rozmiaru / kalibru, można by oczekiwać, że przepłyną przez nie równe ilości wody. Co się stanie, jeśli jeden z tych węży byłby znacznie szerszy (większy kaliber) od drugiego? Cóż, więcej wody będzie preferować przepływ przez szerszy wąż z powodu mniejszego oporu, który napotyka woda.

Podobnie w przypadku zespołu wątrobowo-nerkowego poszerzenie (poszerzenie) niektórych naczyń krwionośnych w krążeniu jamy brzusznej odwraca krew od nerek (których naczynia krwionośne ulegają zwężeniu). Chociaż nie musi to przebiegać w wyraźnych liniowych krokach, w celu zrozumienia, oto jak możemy to odwzorować:

1. Krok 1 - Początkowym wyzwalaczem jest coś, co nazywa się nadciśnieniem wrotnym (wzrost ciśnienia krwi w niektórych żyłach, które wysysają krew z żołądka, śledziony, trzustki, jelit), co jest powszechne u pacjentów z zaawansowaną chorobą wątroby. Powoduje to zmianę przepływu krwi w krążeniu narządu jamy brzusznej poprzez rozszerzenie naczyń krwionośnych typu splanchnic z powodu produkcji substancji chemicznej zwanej " tlenkiem azotu ". Jest to wytwarzane przez same naczynia krwionośne i jest to ta sama substancja chemiczna, którą naukowcy wykorzystali do stworzenia leków takich jak Viagra.
2. Krok 2 - Podczas gdy powyższe naczynia krwionośne rozszerzają się (a zatem preferencyjnie dostaje się więcej krwi do przepływu przez nie), w nerkach zaczynają się zawężać naczynia krwionośne (co zmniejsza ich ukrwienie). Szczegółowe mechanizmy tego wykraczają poza zakres tego artykułu, ale uważa się, że są one związane z aktywacją tak zwanego układu renina-angiotensyna.

Te zmiany przepływu krwi osiągają punkt kulminacyjny i powodują względnie szybki spadek czynności nerek.

Diagnoza

Rozpoznanie zespołu wątrobowo-nerkowego nie jest prostym badaniem krwi. Zwykle lekarze nazywają diagnozę wykluczenia . Innymi słowy, zwykle patrzy się na kliniczną prezentację pacjenta z chorobą wątroby, prezentującą niewyjaśnioną niewydolność nerek. Warunkiem rozpoznania jest to, że lekarz będzie musiał wykluczyć, że niewydolność nerek nie jest wynikiem jakiejkolwiek innej przyczyny (odwodnienie, działanie leków, które mogłyby zaszkodzić nerce jak leki przeciwbólowe z grupy NLPZ , działanie immunologiczne wirusów zapalenia wątroby typu B lub C, autoimmunizacja choroba, przeszkoda itp.). Gdy ten warunek zostanie spełniony, zaczynamy od sprawdzenia spadku czynności nerek poprzez spojrzenie na pewne cechy kliniczne i testy:

• Podwyższony poziom kreatyniny we krwi, związany z obniżeniem wskaźnika filtracji nerkowej (GFR)
• Spadek ilości wydalanego moczu
• Niski poziom sodu w moczu
• USG nerek, który niekoniecznie wykazuje cokolwiek, ale może wykluczyć inne przyczyny niewydolności nerek u pacjenta, u którego stwierdzono występowanie zespołu wątrobowo-nerkowego
• Badanie krwi lub białka w moczu. Nieistniejące / minimalne poziomy będą wspierać rozpoznanie zespołu wątrobowo-nerkowego
• Odpowiedź na terapię jest również stosowana jako retrospektywny "test zastępczy" do diagnozy. Innymi słowy, jeśli funkcja nerek znacząco poprawia się po "uwodnieniu" (co może obejmować podawanie pacjentowi płynów dożylnych lub wlew białek albuminy), jest mniej prawdopodobne, że będzie to zespół wątrobowo-nerkowy. W rzeczywistości oporność na te konserwatywne terapie zwykle wywoła podejrzenia o występowanie zespołu wątrobowo-nerkowego

Chcę podkreślić, że nawet diagnozowanie niewydolności nerek może nie zawsze być łatwe u pacjenta z zaawansowaną chorobą wątroby lub marskością wątroby. Dzieje się tak dlatego, że najpowszechniejszy test, na którym polegamy w ocenie czynności nerek, poziom kreatyniny w surowicy, nie może w pierwszym rzędzie wynieść zbytnio u pacjentów z marskością wątroby. Dlatego samo spojrzenie na poziom kreatyniny w surowicy może wprowadzić diagnostykę w błąd, ponieważ doprowadzi to do niedoszacowania ciężkości niewydolności nerek. Dlatego też inne badania, takie jak 24-godzinny klirens kreatyniny w moczu, mogą być konieczne w celu wsparcia lub obalenia niewydolności nerek.

Rodzaje

Gdy diagnoza zostanie potwierdzona za pomocą powyższych kryteriów, lekarze będą klasyfikować zespół wątroby i wątroby do typu I lub typu II. Różnica polega na dotkliwości i przebiegu choroby. Typ I jest bardziej zaawansowany, związany z szybkim i głębokim (ponad 50%) spadkiem czynności nerek w czasie krótszym niż 2 tygodnie.

Leczenie

Teraz rozumiemy, że zespół wątrobowo-nerkowy jest wywoływany przez chorobę wątroby (z nadciśnieniem wrotnym będącym prowokatorem), łatwo jest docenić, dlaczego leczenie choroby wątroby jest głównym priorytetem i sednem leczenia. Niestety nie zawsze jest to możliwe. W rzeczywistości mogą istnieć byty, dla których nie istnieje leczenie lub, jak w przypadku piorunującej niewydolności wątroby, gdzie leczenie (inne niż przeszczep wątroby) może nawet nie działać. Wreszcie istnieje czynnik czasu. Zwłaszcza w HRS Type-I. Dlatego też, chociaż choroba wątroby może być uleczalna, może nie być możliwe oczekiwanie na jej leczenie u pacjenta z szybko upośledzoną nerką. W takim przypadku konieczne stają się leki i dializa . Oto kilka opcji, które mamy:

• W ostatnich latach pojawiło się kilka dobrych dowodów na temat roli nowego leku zwanego terlipresyną. Niestety, nie jest on łatwo dostępny w Stanach Zjednoczonych, chociaż jego stosowanie jest zalecane na większości świata w leczeniu zespołu wątroby. Dostajemy tu zatem albo lek zwany norepinefryną (powszechny lek stosowany w OIT w celu podniesienia ciśnienia krwi u osób o zbyt niskim ciśnieniu krwi w wyniku wstrząsu), a także "reżim koktajlowy" obejmujący 3 leki, oktreotyd, midodryna i albumina (główne białko obecne we krwi).
• Jeśli te leki nie zadziałają, korzystna może być interwencyjna procedura zwana TIPS (transuscytatywny przeciek naczyniowo-wątrobowy), choć wiąże się to z własnym zestawem problemów.
• Wreszcie, jeśli wszystko zawiedzie, a nerki nie powrócą do zdrowia, dializa może być konieczna jako "terapia mostowa", dopóki choroba wątroby nie będzie mogła zostać ostatecznie zaadresowana.

Zazwyczaj, jeśli opisane powyżej leki nie działają w ciągu dwóch tygodni, leczenie można uznać za daremne, a ryzyko śmierci gwałtownie wzrasta.

Zapobieganie

To zależy. Jeśli pacjent ma znaną chorobę wątroby z powikłaniami, które są uznanymi środkami strącającymi (jak opisano powyżej w części dotyczącej pacjentów wysokiego ryzyka) zespołu wątrobowo-nerkowego, niektóre terapie zapobiegawcze mogą działać. Na przykład pacjenci z marskością wątroby i płynem w jamie brzusznej (zwanym wodobrzuszem) mogą odnieść korzyść z antybiotyku zwanego norfloksacyną. Pacjenci mogą również czerpać korzyści z dożylnej resorpcji albuminy.

> Źródła:

> Zachorowalność, czynniki predykcyjne i rokowanie zespołu wątrobowo-nerkowego w marskości z wodobrzuszem. Gines i in. Gastroenterologia. 1993 Jul; 105 (1): 229-36.

> Terlipressin w zespole wątroby: Dowody na obecne wskazania. Rajekar i wsp. J. Gastroenterol Hepatol. 2011 Jan; 26 Suppl 1: 109-14. doi: 10.1111 / j.1440-1746.2010.06583.x

> Pierwotna profilaktyka spontanicznego bakteryjnego zapalenia otrzewnej opóźnia wystąpienie zespołu wątrobowo-nerkowego i poprawia przeżycie w marskości. Fernández J. Gastroenterology. 2007 Sep; 133 (3): 818-24. Epub 2007 lipca 3.