Dlaczego leczenie HIV w diagnostyce jest koniecznością

Lepsze zdrowie, niższe ryzyko transmisji wśród korzyści

30 września 2015 r. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zmieniła swoje globalne wytyczne dotyczące leczenia HIV, aby zalecić natychmiastowe rozpoczęcie terapii przeciwretrowirusowej (ART) w chwili rozpoznania.

Do niedawna toczono debatę pomiędzy decydentami i badaczami, czy ART należy rozpocząć natychmiast, czy też opóźnić, aż do momentu, w którym funkcja immunologiczna pacjenta spadnie poniżej pewnego progu liczbowego (mierzonego liczbą osób CD4 ).

Zwolennicy natychmiastowej ART wskazali na dane, które pokazały, że wczesna interwencja zmniejszyła długoterminowe szkody, jakie wirus HIV może wyrządzić systemowi odpornościowemu, co może wykładniczo zwiększyć ryzyko chorób długotrwałych. Krytycy ostrzegli, że nie ma dowodów na to, czy rozpoczęcie terapii ART powyżej obecnie zalecanego progu (liczba komórek CD4 poniżej 500 komórek / ml) ma jakąkolwiek realną wartość w zakresie wpływu na chorobę lub długości życia pacjenta.

Zmiana w polityce WHO zwiększy dwukrotnie liczbę osób wymagających ART, z obecnych 15 milionów do światowej populacji HIV wynoszącej 37 milionów.

START Study przekształca globalną politykę HIV

27 maja 2015 r. Naukowcy z National Institute of Alergies and Infectious Disease (NIAID) ostatecznie zakończyli trwającą debatę, kończąc badanie strategicznego czasu leczenia przeciwretrowirusowego (START) ponad rok wcześniej z powodu jednoznacznego dowody, że leczenie przy diagnozie, niezależnie od liczby CD4, przyniosło głębokie korzyści pacjentom z HIV.

Badanie, w którym zapisano 4685 zakażonych HIV mężczyzn i kobiet w wieku 18 lat i starszych, miało zakończyć się pod koniec 2016 r., Ale zakończyło się przedwcześnie, gdy tymczasowe wyniki wykazały uderzający 53% spadek liczby poważnych chorób wśród tych osób. którzy byli leczeni natychmiast w porównaniu do tych, którzy z opóźnionym ART.

Ustalenia były spójne w całym zbiorze badań, niezależnie od tego, czy pacjenci pochodzili z krajów o wysokim, niskim lub średnim dochodzie.

W odpowiedzi naukowcy i decydenci wydali oficjalne oświadczenie w dniu 19 lipca 2015 r., Uznane za Konsensus z Vancouver, który wezwał do natychmiastowego rozpoczęcia ART u wszystkich pacjentów. W swoim oświadczeniu grupa przedstawiła powody, dla których ART w diagnostyce dawało lepsze wyniki u pacjentów z HIV.

Wczesne Leczenie Zmniejsza Wpływ Długotrwałego Zapalenia

Wcześniej, przed rozpoczęciem badania START, wielu naukowców było ostrożnych w leczeniu HIV w chwili rozpoznania, ponieważ śmiertelność pacjentów, którzy rozpoczęli ART powyżej liczby komórek CD4 wynoszącej 350 komórek / ml, miała zasadniczo tę samą długość życia, co populacja ogólna. Dlaczego, argumentowali, powinniśmy ryzykować nieprzewidzianymi komplikacjami podczas leczenia, gdy zaczynając od większej liczby CD4 nie zapewniamy żadnych dodatkowych korzyści pod względem przedłużenia życia?

Na podstawie samej śmiertelności może to wydawać się słusznym argumentem. Pod względem faktycznej choroby jednak fakty mówią inaczej.

Podczas przebiegu jakiejkolwiek infekcji organizm zostanie poddany reakcji zapalnej w obecności czynnika zakaźnego, takiego jak HIV. Nieleczony, utrzymujący się, trwały stan zapalny może często powodować nieodwracalne uszkodzenie komórek i tkanek organizmu.

Ponieważ HIV jest chorobą przewlekłą, nawet uporczywe zapalenie o niskim stopniu złośliwości może spowodować przedwczesne starzenie się komórek, znane jako przedwczesne starzenie się lub "zapalenie", które odpowiada za częstsze występowanie chorób serca i nowotworów u ludzi z HIV, często 10- 15 lat wcześniej niż w niezakażonych odpowiednikach.

Nawet u osób o genetycznej oporności na HIV - znanych jako "kontrolerzy elitarni" - wpływ przewlekłego stanu zapalnego prowadzi do znacznie gorszych wyników i częstszego występowania chorób w porównaniu do osób cierpiących na ART z całkowicie stłumionym wirusem .

Mówiąc wprost, umieszczając osobę na ART na najwcześniejszych etapach infekcji , oszczędzasz tej osobie niepotrzebny wpływ zapalenia związanego z nieleczoną chorobą.

Opóźnianie pozwala jedynie na utrzymywanie się stanu zapalnego, niezaznaczonego, w dowolnym miejscu od 5 do 10 lat.

Nowsze oferty leków Niższa toksyczność, zwiększona odporność

Wiele obaw związanych z długotrwałym narażeniem na lek zostało opartych na doświadczeniach obserwowanych w przypadku wcześniejszych generacji leków przeciwretrowirusowych , w których powszechne stosowanie często prowadziło do nieprzewidzianego niekorzystnego wpływu na pacjenta.

Na przykład leki, takie jak stawudyna, powodowały wysokie wskaźniki toksyczności leku u pacjentów, począwszy od lipodystofii (brzydka redystrybucja tkanki tłuszczowej) do neuropatii (bolesne uszkodzenie komórek nerwowych) po kwasicę mleczanową (potencjalnie zagrażające życiu). nagromadzenie kwasu mlekowego).

Podobnie wiele wcześniejszych leków przeciwretrowirusowych miało słabe profile oporności na leki. Na przykład stosowanie newirapiny w monoterapii - krótkotrwałej praktyce w 2002 roku w celu zapobiegania transmisji z matki na dziecko - charakteryzowało się wysoką częstością występowania oporności na newirapinę, czasami po podaniu pojedynczej dawki.

Obawy te zostały w znacznym stopniu złagodzone przez leki nowej generacji, które nie tylko oferują niższe profile skutków ubocznych, ale także znacznie mniejsze obciążenia tabletkami i większe "wybaczenie" (tj. Zdolność do utrzymywania poziomów terapeutycznych leków nawet w przypadku pominięcia dawek).

Co więcej, obawy związane z przenoszeniem lekooporności - przechodzenie oporności z jednej osoby na drugą - w dużej mierze zostały zmniejszone, z bieżącymi danymi ze Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), sugerującymi opór transmisji na poziomie około 7% w krajach o niskim i średnim dochodzie ( w przybliżeniu o połowę niż w USA i Europie).

W krajach o wyższych dochodach przeniesiona oporność na leki jest częściej związana z lekami poprzedniej generacji, które zostały wprowadzone do tych populacji 10-15 lat wcześniej niż w większości krajów rozwijających się.

Podobne badania wykazały, że wirulencja HIV w krajach o niskim dochodzie , o których wiadomo, że występuje u nich zakażenie, jest znacznie niższa z powodu, w dużej mierze, faktu, że znacznie mniej osób zostało poddanych terapii w porównaniu z USA i Europą.

Leczenie z rozpoznaniem może zmniejszyć rozprzestrzenianie się wirusa HIV

Leczenie jako zapobieganie (TasP) jest strategią zapobiegawczą, która ma na celu zmniejszenie tzw. " Zbiorowego obciążenia wirusem" poprzez umieszczenie grupy populacyjnej na ART. W ten sposób prawdopodobieństwo przeniesienia HIV jest znacznie zmniejszone, ponieważ więcej osób jest w stanie utrzymać całkowite zahamowanie aktywności wirusa .

Strategia jest w dużej mierze poparta dowodami z San Francisco, miasta, które odnotowało 30-33% spadek zakażeń wirusem HIV w latach 2006-2008 z powodu powszechnego zasięgu antyretrowirusów. Na podstawie tych wyników urzędnicy miejscy wprowadzili na początku 2010 r. Politykę ART dotyczącą diagnostyki.

Podobnie, badanie przeprowadzone w 2015 r. W chińskiej prowincji Henan wykazało, że ryzyko przeniesienia w parach osób zdrowych (tj. Jednym partnerze HIV-dodatnim i jednym partnerze HIV-ujemnym) zmniejszyło się o 67% w latach 2006-2009, ponieważ prawie 80% Partnerzy zarażeni HIV zostali umieszczeni na ART.

Przy wdrażaniu globalnej polityki ART w sprawie diagnozy, większość urzędników służby zdrowia uważa, że ​​podobne korzyści można uzyskać nawet w populacjach o wysokiej rozpowszechnieniu, takich jak RPA, gdzie liczba nowych zakażeń nadal wzrasta pomimo coraz większej liczby zapisów ART.

Czy władze globalne mogą osiągnąć te cele, biorąc pod uwagę stagnację wkładów finansowych bogatszych krajów G8, to zupełnie inna sprawa. Ponad 35 milionów ludzi zarażonych wirusem HIV dzisiaj - i około 13 milionów na ART - największym wyzwaniem może być rozszerzenie leczenia w krajach, w których infrastruktura opieki zdrowotnej często nie jest pewna.

Źródła:

National Institutes of Health (NIH). "Rozpoczęcie terapii antyretrowirusowej na wczesnym etapie poprawia wyniki u osób zakażonych wirusem HIV". Bethesda, Maryland; wydany 27 maja 2015 r.

Hasse, B ,; Ledergerber, B .; Egger, M., i in. "Starzenie się i (niezwiązane z HIV) współwystępowanie u osób zakażonych HIV: szwajcarskie badanie kohortowe (SHCS)." 18. Konferencja na temat retrowirusów i infekcji oportunistycznych (CROI). Boston, Massachusetts; 27 lutego - 2 marca 2011 r .; streszczenie 792.

Pantazis, N .; Porter, K .; Costagliola, D .; et al. "Temporalne trendy w markerach prognostycznych wirulencji i przenikalności HIV-1: obserwacyjne badanie kohortowe". The Lancet HIV. Grudzień 2015 r .; 1 (3): e119-126.

Smith, K .; Westreich, D .; Liu, H .; et al. "Leczenie mające na celu zapobieganie przenoszeniu wirusa HIV w serodiscordant Couples w Henan, Chiny, 2006-2012." Kliniczne choroby zakaźne. 13 marca 2015 r .; pii: civ200. [Wydanie elektroniczne przed papierowym].

Rada Zasobów Ludzkich (HSRC). " Południowoafrykańskie krajowe badanie rozpowszechnienia , zachorowalności i zachowań na HIV w 2012 r." Pretoria, Republika Południowej Afryki; wydany 1 grudnia 2012 r.