Aktualne wskazówki od amerykańskiego Departamentu Zdrowia i Opieki Społecznej
W 1994 r., W przełomowym badaniu ACTG 076, naukowcy udowodnili ponad wszelką wątpliwość, że stosowanie pojedynczego leku przeciwretrowirusowego (AZT) podczas ciąży i po jej zakończeniu może zmniejszyć ryzyko przeniesienia wirusa HIV z matki na dziecko przez zadziwiające. 67 procent. W ostatnich latach, przy interwencji terapii przeciwretrowirusowej (ART) , liczba ta jest obecnie zbliżona do 98 procent.
Obecnie zapobieganie przeniesieniu z matki na dziecko (zwane także transmisją wertykalną) obejmuje wszystkie etapy ciąży, od opieki przedporodowej po poporodową. Kluczem do sukcesu jest wczesna interwencja. Przez podawanie ART przez dłuższy okres czasu przed porodem - a nie w momencie porodu - matki mają znacznie większą szansę na powstrzymanie wirusa HIV do poziomu niewykrywalnego , minimalizując w ten sposób ryzyko przeniesienia.
Zmniejszenie ryzyka transmisji przedporodowej
Wytyczne przedporodowe dla ART są zasadniczo takie same dla kobiet w ciąży z HIV, jak są one dla tych, którzy nie są w ciąży, z kilkoma modyfikacjami opartymi na obawach dotyczących niektórych leków przeciwretrowirusowych.
W przypadku kobiet, które nie były wcześniej leczone, Departament Zdrowia i Opieki Społecznej USA (DHHS) zaleca stosowanie Retroviru (AZT, zydowudyny) oraz Epiviru (3TC, lamiwudyna) jako szkieletu pierwszego rzutu ART. Wynika to z faktu, że nukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (NRTI), takie jak Retrovir, lepiej przenikają przez barierę łożyskową, zapewniając nienarodzonemu dziecku większą ochronę przed HIV.
Obecnie wytyczne nie zalecają stosowania Sustiva (efawirenzu) lub leków opartych na Sustiva, takich jak Atripla w czasie ciąży, chociaż jest to w dużej mierze środek zapobiegawczy. Podczas gdy wczesne badania na zwierzętach wykazały wysoki odsetek wad wrodzonych związanych z Sustiva, tego samego nie obserwowano u ludzi.
Jeśli ciąża jest potwierdzona dla kobiety już na Sustiva, zaleca się, że lek zmienia się tylko w ciągu pierwszych pięciu do sześciu tygodni od poczęcia. Następnie zmiana nie jest uważana za konieczną.
Inne kwestie to:
- Viramune (newirapina) nie powinna być stosowana u kobiet z liczbą CD4 powyżej 250 komórek / μL ze względu na zwiększone ryzyko hepatotoksyczności potencjalnie zagrażającej życiu.
- Intelence (etrawiryna), Edurant ( rilpiwiryna ), Aptivus (typranawir), Selzentry (marawirok), Lexiva (fosamprenawir) i Fuzeon (enfuwirtyd) nie są obecnie zalecane z powodu niewystarczających danych dotyczących ich bezpieczeństwa i skuteczności.
- Viracept (nelfinawir) i Crixivan (indynawir) nie są zalecane z powodu nieoptymalnego poziomu w surowicy osiąganego podczas ciąży, chyba że nie są dostępne inne opcje.
Zmniejszenie ryzyka transmisji podczas dostawy
Po rozpoczęciu porodu kobiety w ciąży powinny kontynuować przyjmowanie leków zgodnie z harmonogramem tak długo, jak to możliwe. Jednakże, jeśli kobieta, która prezentuje w czasie porodu, która jest potwierdzona HIV-pozytywna, ale nie otrzymała przedporodowego leczenia przeciwretrowirusowego LUB ma miano wirusa większe niż 400 kopii / μL, dożylna zydowudyna byłaby podawana w sposób ciągły przez cały okres porodu .
Według Amerykańskich Centrów Kontroli i Zapobiegania Chorób (CDC) około 30 procent kobiet w USA nie jest testowanych na HIV w czasie ciąży. Dodatkowo, 15 procent osób zarażonych wirusem HIV nie otrzymuje ani minimalnej opieki przedporodowej, a 20 procent nie rozpoczyna leczenia do późnego trzeciego trymestru.
W przypadku braku leczenia przeciwretrowirusowego ryzyko przeniesienia wertykalnego szacuje się na 25% do 30%.
Sposób dostarczania zaleceń
Dowody wykazały, że zaplanowane cięcie cesarskie stanowi o wiele mniejsze ryzyko przeniesienia niż poród z pochwy.
Wykonując cesarskie cięcie przed rozpoczęciem porodu (i pęknięciem błon płodowych), noworodek jest mniej podatny na zarażenie - szczególnie w przypadkach, gdy matka nie była w stanie osiągnąć supresji wirusa.
DHHS zaleca, aby cesarskie cięcie zostało zaplanowane na 38 tygodni ciąży, jeśli matka
- nie otrzymała ART w trakcie ciąży, lub
- ma miano wirusa większe niż 1000 kopii / μL w 36 tygodniu ciąży.
Natomiast poród z pochwy można wykonać dla matek, które osiągnęły niewykrywalny poziom wiremii w 36 tygodniu ciąży. Ryzyko transmisji dla tych matek jest zwykle mniejsze niż 1 procent.
W przypadku obecności kobiety po zerwaniu błon i obciążeniu wirusem większym niż 1000 kopii / μL podaje się dożylnie zydowudynę, czasami z użyciem oksytocyny w celu przyspieszenia porodu.
Zalecenia postnatalne
Po dostarczeniu syrop Retrovir należy podawać noworodkowi w ciągu sześciu do dwunastu godzin od narodzin, a następnie co 12 godzin przez następne sześć tygodni. Dawkowanie będzie stale dostosowywane, gdy niemowlę będzie rosło. Doustna zawiesina Viramune może być również przepisana w przypadku, gdy matka nie otrzymała ART w trakcie ciąży.
Następnie należy zaplanować jakościowy test na HIV PCR u dzieci w wieku 14-21 dni, od jednego do dwóch miesięcy i od czterech do sześciu miesięcy. Jakościowe testy PCR pod kątem obecności HIV we krwi niemowlęcia w przeciwieństwie do standardowego testu ELISA , który testuje przeciwciała przeciwko HIV . Ponieważ przeciwciała są w dużej mierze "dziedziczone" od matki, ich obecność nie może ustalić, czy doszło do infekcji u dziecka.
Jeśli niemowlę będzie miało ujemny wynik od jednego do dwóch miesięcy, drugi PCR wykona się co najmniej miesiąc później. Drugi negatywny wynik byłby potwierdzeniem, że infekcja nie wystąpiła.
I odwrotnie, u niemowlęcia zdiagnozowano tylko HIV po otrzymaniu dwóch pozytywnych testów PCR. Jeśli dziecko jest nosicielem wirusa HIV, natychmiast przepisywano by lek ART wraz z profilaktyką Bactrim (stosowaną w celu zapobiegania rozwojowi zapalenia płuc wywołanego przez PCP).
Karmić piersią lub nie karmić piersią?
Krótko mówiąc, matki zakażone wirusem HIV w USA powinny unikać karmienia piersią, nawet jeśli są w stanie utrzymać całkowitą supresję wirusa. W krajach rozwiniętych, takich jak USA, gdzie preparaty dla niemowląt są bezpieczne i łatwo dostępne, karmienie piersią stwarza możliwe do uniknięcia ryzyko, które prawdopodobnie przewyższa korzyści skojarzeniowe (np. Więź macierzyńska, układ odpornościowy niemowlęcia itp.)
Podczas gdy badania nad stosowaniem leków przeciwretrowirusowych w okresie karmienia piersią są ograniczone, wiele badań w Afryce wykazało wskaźniki transmisji od 2,8 do 5,9 procent po sześciu miesiącach karmienia piersią.
Nie zaleca się również wstępnego żucia (lub wstępnego żucia) pokarmu dla niemowląt rodzicom lub opiekunom z HIV. Chociaż tylko kilka potwierdzonych przypadków przeniesienia przez przedmleczenie, istnieje potencjał z powodu krwawiących dziąseł i ran, które mogą wynikać ze złej higieny jamy ustnej, a także skaleczeń i otarć, które pojawiają się podczas ząbkowania.
> Źródła:
> Connor, E .; Sperling, R .; Gelber, R .; et al. "Zmniejszenie przenoszenia wirusa niedoboru odporności typu 1 u matki i dziecka z leczeniem zidowudyną Grupa badań klinicznych z udziałem pediatrycznych chorych na AIDS Protokół 076". New England Journal of Medicine. 3 listopada 1994; 331 (18): 1173-1180.
> Dominquez, K .; Rachmanina, N .; Juliano, A. "et al." Premastication jako droga przenoszenia HIV u dzieci: Case-Control i przekrojowe badania. " Journal of Acquired Immun-Deficiency Syndrome 12 lutego 2012; 59 (2): 207-212.
> Przeczytaj, J. i Newell, M. "Skuteczność i bezpieczeństwo cesarskiego dostarczania w celu zapobiegania przenoszeniu wirusa HIV-1 z matki na dziecko" (recenzja). " Baza danych systematycznych Cochrane. 9 października 2005; (4): CD005479.
> Amerykańskie Centra Kontroli i Zapobiegania Chorobom (CDC). "HIV wśród kobiet w ciąży, niemowląt i dzieci." Atlanta, Georgia.
> Departament Zdrowia i Opieki Społecznej USA (DHHS). "Zalecenia dotyczące stosowania leków antyretrowirusowych u kobiet w ciąży zakażonych wirusem HIV-1 dla zdrowia matek i interwencji mających na celu zmniejszenie perinatalnej transmisji wirusa HIV w Stanach Zjednoczonych". Rockville, Maryland. Aktualizacja wydana 21 maja 2013 r.