Profilaktyka przedekspozycyjna (lub PrEP) to strategia zapobiegania HIV, w której codzienne stosowanie leków przeciwretrowirusowych znacznie zmniejsza ryzyko zachorowania na HIV. Podejście oparte na dowodach uważa się za ważną część ogólnej strategii zapobiegania HIV, która obejmuje stałe stosowanie prezerwatyw i zmniejszenie liczby partnerów seksualnych.
PrEP nie jest przeznaczony do stosowania w izolacji.
Od 2010 r. Seria badań klinicznych na dużą skalę wykazała, że PrEP może zmniejszyć ryzyko zakażenia HIV u mężczyzn uprawiających seks z mężczyznami (MSM) , heteroseksualnie aktywnych osób dorosłych i osób zażywających narkotyki w zastrzykach (IDU). W odpowiedzi na dowody, Centra Kontroli i Ochrony Chorób (CDC) wydały bieżące tymczasowe wytyczne.
Dowody na poparcie PrEP
W 2010 r. W badaniu iPrEx zbadano zastosowanie PrEP u 2499 seronegatywnych MSM z HIV. W dużym, wielonarodowym badaniu stwierdzono, że codzienne doustne stosowanie produktu Truvada (tenofowir + emtrycytabina) zmniejszało ryzyko przeniesienia wirusa HIV o 44%. Wśród 51% uczestników badania z wykrywalnym poziomem Truvada we krwi - czyli tych, którzy zażyli leki zgodnie z zaleceniami - ryzyko zakażenia zmniejszono o 68%.
Po piętach badania iPrEX zaprojektowano wiele prób klinicznych w celu zbadania skuteczności PrEP u niezakażonych, heteroseksualnych mężczyzn i kobiet.
Pierwsze badanie TDF2 w Botswanie wykazało, że codzienne doustne stosowanie produktu Truvada zmniejszyło ryzyko przeniesienia o 62%.
Tymczasem Partnerzy PrEP Study w Kenii i Ugandzie badali stosowanie dwóch różnych schematów leczenia (Truvada dla jednej grupy i samofowiru dla siebie) w parach heteroseksualnych, w których jeden partner był nosicielem wirusa HIV, a drugi z HIV. -pozytywny.
Ogólnie ryzyko zostało zmniejszone odpowiednio o 75% i 67%.
W czerwcu 2013 r. Badanie Tenofovir z Bangkoku zbadało skuteczność PrEP w przypadku 2413 osób z IDU dobrowolnie włączonych do klinik leczenia uzależnień w Bangkoku. Wyniki badania wykazały, że dzienna dawka doustna leku Truvada zmniejszała ryzyko o 49% wśród mężczyzn i kobiet uczestniczących w badaniu. Zgodnie z wcześniejszymi badaniami uczestnicy, którzy byli w stanie utrzymać przyczepność leku, byli o 74% mniej narażeni na infekcję.
Wnioski wyciągnięte z dwóch nieudanych prób PrEP
Wśród sukcesów tych badań były dwie bardzo upublicznione awarie próbne. Oba zostały zaprojektowane w celu zbadania skuteczności PrEP u kobiet zakażonych wirusem HIV, co ma na celu wzmocnienie kobiet wrażliwych społecznie.
Rozczarowujące, zarówno badanie FEM-PrEP w Kenii, Południowej Afryce i Tanzanii, jak i badanie VOICE w Południowej Afryce, Ugandzie i Zimbabwe zostały zatrzymane, gdy naukowcy stwierdzili, że uczestnicy doustnego PrEP nie mieli żadnej ochrony przed HIV. Przejściowe testy monitorowania leków wykazały, że mniej niż 40% kobiet przylegało do codziennego schematu dawkowania, a jeszcze mniej (12%) utrzymywało stałe poziomy tenofowiru w czasie trwania badania.
To, co podkreślono zarówno w badaniach FEM-PrEP, jak i VOICE, było jednym z podstawowych wyzwań terapii antyretrowirusowej, a mianowicie bezkompromisowej zależności między przyleganiem narkotyku a zdolnością osoby do osiągnięcia pożądanego rezultatu - w tym przypadku zapobiegania infekcji.
Na przykład w badaniu iPrEx naukowcy odkryli, że uczestnicy z przynależnością do 50% mieli 84% szansy na zarażenie. Stanowiło to wyraźną różnicę w porównaniu z tymi, którzy przyjmowali swoje pigułki w ponad 90% przypadków, których ryzyko zostało zredukowane do 32%. Badacze szacują, że gdyby ta sama grupa przyjmowała każdą wskazaną pigułkę, ryzyko spadłoby do 8% lub mniej.
Przeprowadzono losową analizę, w której zidentyfikowano szereg wspólnych doświadczeń i / lub przekonań, które prawdopodobnie wpłynęły na przestrzeganie zaleceń przez uczestników badania. Pomiędzy nimi:
- 10% obawiało się, że inni pomyślą, że mają HIV
- 15% osób powiedziało komuś, że nie bierze pigułek, najczęściej członek rodziny
- 16% miało zbyt wiele innych powodów do zmartwienia
- 17% uważa, że pigułka jest zbyt duża
- 28% miało niskie ryzyko zakażenia HIV
- 32% uważa, że codzienne przestrzeganie zaleceń było zbyt trudne
Kwestie te służą jedynie podkreśleniu znaczenia poradnictwa w zakresie przestrzegania zaleceń, a także regularnego monitorowania statusu HIV, statusu ciąży, przestrzegania zaleceń lekarskich, skutków ubocznych i zachowań ryzykownych dla każdego, kto został umieszczony w PrEP.
Inne obawy i wyzwania
Poza barierami dotrzymywania, niektórzy wyrażali obawy dotyczące behawioralnych reperkusji PrEP-specyficznych, czy to doprowadzi do wyższych poziomów bez zabezpieczenia seksualnego i innych zachowań wysokiego ryzyka . Dowody w dużej mierze sugerują, że tak nie jest.
W 24-miesięcznym, randomizowanym badaniu przeprowadzonym w San Francisco, Bostonie i Atlancie wykazano, że ryzyko behawioralne wśród MSM albo spada, albo pozostaje niezmienione po rozpoczęciu PrEP. Podobne wyniki zaobserwowano w analizie jakościowej kobiet na PrEP w Ghanie.
W międzyczasie pojawiły się inne obawy dotyczące pojawienia się lekoopornego HIV z powodu zastosowania PrEP u osób nieświadomie zakażonych wirusem HIV. Wczesne modelowanie matematyczne sugeruje, że w ciągu 10 lat w warunkach wysokiego rozpowszechnienia (np. W Afryce Subsaharyjskiej) około 9% nowo zarażonych osób może uzyskać pewien poziom odporności na przepuszczalność spowodowany PrEP. Najlepsze scenariusze / najgorsze scenariusze wahają się od zaledwie 2% do nawet 40%.
Natomiast w rozwiniętym świecie jedno badanie (łączące dane z brytyjskiej kohorty współpracy HIV z brytyjską bazą danych na temat oporności na lek) ustaliło, że PrEP prawdopodobnie będzie miał "znikomy wpływ" na rozprzestrzenianie się opornego HIV wśród MSM, ogólnie uważanego za grupy wysokiego ryzyka w wielu krajach rozwiniętych.
Zalecenia PrEP
CDC wydała tymczasowe wytyczne dotyczące stosowania PrEP w MSM, seksualnie aktywnych heteroseksualnych osób dorosłych i IDU. Przed rozpoczęciem PrEP, lekarz najpierw określi, czy dana osoba kwalifikuje się do:
- Przeprowadzanie testu na obecność wirusa HIV w celu potwierdzenia statusu wirusa HIV
- Testowanie pod kątem infekcji, jeśli dana osoba ma objawy ostrej serokonwersji lub miała możliwą ekspozycję na HIV w ciągu poprzedniego miesiąca (przez seks bez zabezpieczenia lub wspólne igły).
- Ocena, czy dana osoba ma znaczne, utrzymujące się wysokie ryzyko związane z nabyciem wirusa HIV.
- Potwierdzenie, że osoba ma szacowany klirens kreatyniny większy niż 60 ml na minutę.
- Badania przesiewowe pod kątem zapalenia wątroby typu B (HBV) i chorób przenoszonych drogą płciową .
Dodatkowo lekarze ocenią, czy kobieta jest w ciąży, czy zamierza zajść w ciążę. Chociaż nie było doniesień, że dzieci narażone na działanie truvada zostały poszkodowane, bezpieczeństwo leku nie zostało jeszcze w pełni ocenione. To powiedziawszy, CDC nie zaleca PrEP dla kobiet karmiących piersią.
Po potwierdzeniu kwalifikowalności osoba będzie przepisywana dawka Truvada raz na dobę. Następnie zostanie przeprowadzone poradnictwo dotyczące redukcji ryzyka (w tym zapewnienie bezpieczniejszego poradnictwa seksualnego dla IDU, aby zapobiegać infekcjom poprzez seks bez zabezpieczenia).
Ogólnie rzecz biorąc, recepta będzie trwała nie dłużej niż 90 dni, z możliwością przedłużenia tylko po potwierdzeniu wyników testu na obecność wirusa HIV, który potwierdza, że dana osoba pozostaje seronegatywna.
Ponadto rutynowe badania przesiewowe w kierunku chorób przenoszonych drogą płciową powinny być wykonywane dwa razy w roku, jak również test ciążowy dla kobiet. Należy również kontrolować klirens kreatyniny i kreatyniny w surowicy, najlepiej w pierwszym okresie obserwacji, a następnie dwa razy w roku.
> Źródła:
> Grant, R .; Lama, J .; Anderson, P .; et al. "Profilaktyka chemoprofilaktyki w profilaktyce HIV u mężczyzn uprawiających seks z mężczyznami". New England Journal of Medicine. 30 grudnia 2010 r .; 363 (27): 2587-2599.
> Thigpen, M .; Kebaabetswe, P .; Smith, D .; et al. "Codzienne doustne podawanie antyretrowirusowe w profilaktyce zakażeń wirusem HIV wśród młodych dorosłych w Botswanie, które są heteroseksualne: wynika z badania TDF2." Szósta konferencja Międzynarodowego Stowarzyszenia na temat AIDS dotycząca patogenezy, leczenia i profilaktyki HIV. Rzym, Włochy; Lipiec 2011; streszczenie WELBC01.
> Baeten, J .; Donnell, D .; Ndase, P .; et al. "Profilaktyka antyretrowirusowa w profilaktyce HIV u heteroseksualnych mężczyzn i kobiet". New England Journal of Medicine. 2 sierpnia 2012 r .; 367 (5): 399-410.
> Choopanya, K .; Martin, M .; Suntharasamai, P .; et al. "Przeciwretrowirusowa profilaktyka zakażeń wirusem HIV u osób przyjmujących narkotyki drogą iniekcji w Bangkoku w Tajlandii (badanie Bangkok Tenofovir): randomizowana, podwójnie zaślepiona, kontrolowana placebo próba fazy 3." Nazwa naukowego czasopisma medycznego. 15 czerwca 2013 r .; 381 (9883): 2083-2090.
> Van Damme, L .; Corneli, A .; Ahmed, K .; et al. "Profilaktyka prewencji przed zakażeniem wirusem HIV wśród kobiet afrykańskich". New England Journal of Medicine. 2 sierpnia 2012 r .; 367 (5): 411-422.
> Sieć testowa mikrobicydów. "Oświadczenie MTN w sprawie decyzji o zaprzestaniu stosowania doustnych tabletek tenofowiru w VOICE, głównym badaniu profilaktyki HIV u kobiet". Komunikat prasowy wydany 28 września 2011 r.
> Liu, A .; Vittinghoff, E .; Chillag, K .; et al. "Zachowania ryzykowne seksualnie u niezakażonych HIV mężczyzn uprawiających seks z mężczyznami (MSM) uczestniczących w randomizowanej próbie klinicznej tenofowiru (PrEP) w Stanach Zjednoczonych." Journal of Acquired Immun-Deficiency Syndrome. Wersja online; 11 marca, 2013 roku; DOI: 10,1097.
> Gość, G .; Shattuck, D .; Johnson, L .; et al. "Zmiany zachowań ryzykownych seksualnie wśród uczestników badania PrEP na temat zapobiegania HIV." Choroby przenoszone drogą płciową. Grudzień 2008 r., 35 (12): 1002-1008.
> Abbas, U .; Hood, G .; Wetzel, A .; et al. "Czynniki wpływające na powstawanie i rozprzestrzenianie się oporności na leki przeciw HIV po wdrożeniu profilaktycznej profilaktyki przeciwpowrotnej (PrEP)." PLoS One. 15 kwietnia 2011 r .; 9 (4): e18165.
> Dolling, D .; Phillips, A .; Delpech, V .; et al. "Ocena zakresu potencjalnej odporności na profilaktykę przedekspozycyjną w brytyjskiej populacji zakażeń HIV-1 u mężczyzn uprawiających seks z mężczyznami". Medycyna HIV. Maj 2012; 13 (5): 309-314.
> Amerykańskie Centra Kontroli i Zapobiegania Chorobom (CDC). "Tymczasowe wytyczne dla podmiotów świadczących usługi opieki zdrowotnej, które zdecydują się na profilaktykę prezerwatyw (PrEP) w zapobieganiu zakażeniu wirusem HIV u dorosłych mężczyzn uprawiających seks z mężczyznami i którzy są szczególnie narażeni na seksualne nabywanie HIV". Raport o chorobowości i śmiertelności (MMWR). 28 stycznia 2011 r .; 60 (03): 65-68.
> Amerykańskie Centra Kontroli i Zapobiegania Chorobom (CDC). "Tymczasowe wytyczne dla lekarzy klinicystów rozważające zastosowanie profilaktyki prewencji w profilaktyce zakażeń wirusem HIV wśród dorosłych osób heteroseksualnych." Raport o chorobowości i śmiertelności (MMWR). 10 sierpnia 2012 r .; 61 (31): 586-589.
> Amerykańskie Centra Kontroli i Zapobiegania Chorobom (CDC). "Aktualizacja tymczasowego poradnika na temat profilaktyki prezerwatyw (PrEP) w zapobieganiu zakażeniu wirusem HIV: PrEP do wstrzykiwania użytkowników narkotyków." Raport o chorobowości i śmiertelności (MMWR). 14 lipca 2013 r .; 62 (23): 463-465.
> Corneli, A .; Perry, B .; Agot, K .; et al. "Ułatwianie przestrzegania pigułki analitycznej w teście klinicznym FEM-PrEP". PLoS | One. 13 kwietnia 2015 r .; 10 (4): e0125458.