Według CMS ponad 5 miliardów wniosków medycznych jest corocznie przekazywanych do zapłaty. Znormalizowane kodowanie jest ważne, aby zapewnić, że roszczenia te są przetwarzane w spójny sposób. Firmy ubezpieczeniowe, płatnicy zewnętrzni oraz przepisy federalne i stanowe wyraziły rosnące obawy dotyczące znaczenia dokładnego kodowania usług ambulatoryjnych.
Gdy dostawcy nie spełniają wymagań kodowania, które są niezbędne do rozliczania ambulatoryjnych procedur, zwiększa się szansa na nieprawidłowe naliczanie opłat.
Medicare używa PPS (Prospective Payment System) i harmonogramów opłat, które wykorzystują metodę zwrotu kosztów opartą na ustalonej kwocie. Istnieją indywidualne PPS i harmonogramy opłat w oparciu o świadczone usługi.
Potencjalne systemy płatności
- Ostre szpitale szpitalne
- Agencje zdrowia w domu
- Hospicjum
- Poradnia szpitalna
- Pacjenci w szpitalach psychiatrycznych
- Udogodnienia rehabilitacyjne
- Długoterminowe szpitale opiekuńcze
- Wykwalifikowane ośrodki pielęgniarskie
Harmonogramy opłat
- Lekarze
- Usługi pogotowia ratunkowego
- Kliniczne usługi laboratoryjne
- Trwały sprzęt medyczny, protetyka, ortotyka i materiały eksploatacyjne
Zgodnie z PPS i Harmonogramem opłat, każdy dostawca otrzymuje zwrot określonej kwoty na podstawie zgłoszonego kodu postępowania. Niedokładne kodowanie może skutkować nieprzestrzeganiem wymagań dotyczących kodowania.
Istnieje dziesięć obszarów związanych z nieprawidłowym kodowaniem w trybie ambulatoryjnym.
- Zgłaszanie nieprawidłowych jednostek usług
- Niewłaściwe fakturowanie za usługi obserwacyjne
- Zgłaszanie nieprawidłowych opłat w związku z nieaktualnymi opisami chargemaster
- Zgłaszanie duplikatów opłat lub nieprzestrzeganie wytycznych NCCI (National Correct Coding Initiative) dla Medicare i Medicaid
- Niewłaściwe zgłaszanie modyfikatorów kodów procedur
- Nieprawidłowy wybór kodu E / M (Evaluation and Management)
- Zgłaszanie procedury "tylko stacjonarnej" na pozwie ambulatoryjnym
- Składanie wniosków o medycznie niepotrzebne usługi
- Nieprzestrzeganie zasad dotyczących wielu rabatów
- Usługi świadczone przez stażystę, rezydenta lub innego specjalistę o statusie niezatwierdzonym bez wymaganego lekarza prowadzącego
Błędy kodowania można przypisać wielu czynnikom.
- Ciśnienie i / lub ograniczenia czasowe
- Rozproszenia
- Brak doświadczenia z kodowaniem
- Ludzki błąd
- Brak komunikacji
- Przestarzałe formularze spotkań z pacjentami
Czynniki te wydają się być niezamierzone, ale gdy błędy kodowania pojawiają się w sposób ciągły, dostawcy mogą być uznani za naruszających Ustawę o fałszywych roszczeniach w przypadku nadużywających praktyk rozliczeniowych. Oszustwo jest czasem mylone z nadużyciami. Nadużycie jest niezamierzonym rachunkiem za przedmioty lub usługi, które nie zostały dostarczone. Cztery wspólne obszary zidentyfikowane jako oszustwo lub nadużycie to:
- Rozliczanie za sprzęt medyczny nigdy nie dostarczony
Najczęstszym obszarem oszustwa w Medicare jest fakturowanie za trwały sprzęt medyczny (DME). DME odnosi się do dowolnego sprzętu medycznego niezbędnego do stanu medycznego lub fizycznego pacjenta. Obejmuje wózki inwalidzkie, łóżka szpitalne i inne urządzenia tego rodzaju. Dostawca obciąży Medicare za sprzęt, którego pacjent nigdy nie otrzymał. Skutery z napędem są szczególnie popularne w programach oszustwa Medicare.
- Nigdy nie wykonano płatności za usługi
W tym przypadku rachunki usługodawcy za testy, leczenie lub procedury nigdy nie zostały wykonane. Można to dodać do listy testów, które pacjent faktycznie otrzymał i których nigdy nie można zauważyć. Dostawca może także fałszować kody diagnozy w celu dodania niepotrzebnych testów lub usług.
- Upcoding Charges
Nieprawidłowa prezentacja poziomu usług lub procedur wykonywanych w celu naliczenia dodatkowych opłat lub otrzymania wyższej stawki zwrotu uważa się za upcoding. Upcoding występuje również wtedy, gdy świadczona usługa nie jest objęta Medicare, ale usługodawca nalicza w jej miejsce usługę objętą usługą.
- Wydzielenie opłat
Niektóre usługi są traktowane jako all inclusive. Wydzielenie to fakturowanie oddzielnie dla procedur, które są zwykle rozliczane jako jednorazowa opłata. Na przykład, dostawca wystawia rachunki za dwie jednostronne mammogramy przesiewowe zamiast rozliczania za 1 dwustronną mammografię przesiewową.
Kodowanie roszczeń dokładnie pozwala ubezpieczycielowi poznać objawy, chorobę lub uraz pacjenta oraz sposób leczenia wykonany przez lekarza. Błędy kodowania pojawiają się, gdy roszczenie zostanie przekazane do firmy ubezpieczeniowej z błędną diagnozą lub kodem postępowania w sprawie roszczenia. Niedokładne kodowanie może prowadzić do wielu negatywnych rezultatów. Konieczne jest, aby urząd medyczny opracował system zgodności, który może zapobiec naruszeniu wymagań kodowania medycznego.