Czy jest to warta leczenia restenoza?
Angioplastyka i stentowanie zrewolucjonizowały sposób leczenia choroby wieńcowej , ale te terapie wprowadziły nowy rodzaj problemu do miksu. Jest to problem restenozy - nawracającej blokady w miejscu leczenia. Na początku XXI wieku brachyterapia lub radioterapia tętnic wieńcowych stała się obiecującym nowym sposobem leczenia restenozy.
Podczas gdy brachyterapia była (i nadal jest) dość skuteczna w przypadku restenozy, obecnie została w znacznym stopniu wyparta przez zastosowanie stentów uwalniających leki .
Restenoza po angioplastyce lub stentowaniu jest spowodowana nadmiernym wzrostem tkanki w miejscu leczenia. Jest to spowodowane nadmierną reakcją gojenia, powodującą proliferację "śródbłonkowych" komórek, które normalnie napełniają naczynia krwionośne. Ten wzrost tkanki może stopniowo ponownie zamknąć tętnicę.
Brachyterapia może leczyć restenozę, zabijając nadmiar komórek i zapobiegając dalszemu wzrostowi tkanki.
Jak stosować brachyterię?
Brachyterapia jest podawana podczas specjalnego zabiegu cewnikowania serca. Samo promieniowanie jest dostarczane przez specjalny rodzaj cewnika zaprojektowanego do stosowania promieniowania z wnętrza tętnicy wieńcowej. Cewnik jest przekazywany do tętnic wieńcowych, a poprzez blokadę jest spowodowany restenozą. Po ukierunkowaniu obszaru celowanego przez cewnik, promieniowanie jest stosowane.
Można zastosować dwie odmiany promieniowania: promieniowanie gamma i promieniowanie beta. Oba rodzaje promieniowania są stosunkowo nieporęczne w użyciu i wymagają obecności specjalnego wyposażenia w laboratorium, zastosowania specjalnych procedur ostrożnościowych i specjalnie przeszkolonych osób, zwykle obejmujących onkologa promieniowania.
Kardiolodzy, którzy stosowali brachyterapię, zgadzają się, że kluczem do sukcesu jest doświadczenie operatora. Są to skomplikowane procedury, które wymagają więcej niż zwykłej wiedzy typowego kardiologa interwencyjnego.
Skuteczność
Badania kliniczne wykazały, że brachyterapia działa dobrze w łagodzeniu nawrotu zwężenia w tętnicach wieńcowych oraz w zmniejszaniu ryzyka dalszej restenozy. Ponadto badania wydają się pokazywać, że pacjenci z wysokim ryzykiem restenozy (np. Osoby chore na cukrzycę ) uważają, że największe korzyści czerpią z radioterapii.
Problemy
Brachyterapia nie jest bezproblemowa. Jednym z wyjątkowych problemów związanych z brachyterapią był "efekt krawędziowy" - pojawienie się nowych blokad na każdej krawędzi pola promieniowania (obszar poddany promieniowaniu). Ta zmiana brzegowa, która przyjmuje wygląd sztangi lub "opakowania z cukierka" podczas wizualizacji za pomocą angiogramu, jest znaczącym niekorzystnym wynikiem, który jest trudny do leczenia. Te uszkodzenia krawędziowe są najprawdopodobniej spowodowane nieoptymalnym umieszczeniem cewnika podczas podawania brachyterapii.
Również u pacjentów leczonych brachyterapią występuje zwiększone ryzyko zakrzepicy tętnicy wieńcowej (skrzepy krwi).
Zazwyczaj, jeśli zakrzepica występuje po angioplastyce lub stentowaniu, zwykle pojawia się w ciągu 30 dni od zabiegu. Jednak późna zakrzepica (występująca po pierwszych 30 dniach) występuje u prawie 10% pacjentów otrzymujących brachyterapię. Ta późna zakrzepica zwykle jest związana z zawałem mięśnia sercowego (atak serca ) lub niestabilną dławicą piersiową . Aby zmniejszyć to ryzyko, zaleca się stosowanie leków przeciwzakrzepowych przez co najmniej rok po brachyterapii.
Dlaczego brachyterapia jest tak rzadko używana dzisiaj?
Restenoza była największym nierozwiązanym problemem we wczesnych dniach angioplastyki i stentowania, i przez kilka lat brachyterapia wyglądała obiecująco na radzenie sobie z restenozą.
Jednak obecnie jest używany rzadko.
Pojawienie się stentów uwalniających leki szybko spowodowało, że brachyterapia stała się niemal przestarzała. Badania bezpośrednio porównujące bezpieczeństwo i skuteczność brachyterapii ze stentami uwalniającymi leki w leczeniu restenozy wykazały dość definitywnie, że stenty dają lepsze wyniki. Co więcej, kardiolodzy są wygodni w umieszczaniu stentów, a stenty nie wymagają niedogodności, wydatków i wysoce specjalistycznej wiedzy wymaganej przez brachyterapię. Nie trwało długo, aż brachyterapia w znacznym stopniu opuściła mapę.
Mimo to brachyterapia jest skuteczna i względnie bezpieczna i została zatwierdzona do użytku przez Food and Drug Administration. Kilka wyspecjalizowanych ośrodków wciąż oferuje je jako opcję leczenia restenozy.
Obecnie brachyterapia jest ogólnie uważana za opcję tylko dla pacjentów, którzy mieli nawracającą restenozę po stentowaniu, i u których stenty uwalniające leki nie zdołały powstrzymać problemu. Aby otrzymać brachyterapię, należy skierować tych pacjentów do jednego z nielicznych ośrodków nadal oferujących tego typu terapię.
Źródła:
Teirstein PS, Massullo V, Jani S, i in. Trzyletnia obserwacja kliniczna i angiograficzna po radioterapii wieńcowej: wyniki randomizowanego badania klinicznego. Circulation 2000; 101: 360.
Sapirstein W, Zuckerman B, Dillard J. Zatwierdzenie przez FDA brachyterapii tętnic wieńcowych. N Engl J Med 2001; 344: 297.
Holmes DR Jr, Teirstein PS, Satler L, et al. 3-letnia obserwacja badania SISR (Sirolimus-Eluting Stents versus Vascular Brachyterapia do restenozy w stencie). JACC Cardiovasc Interv 2008; 1: 439.