Przewlekła białaczka mielomonocytowa (CMML)

Przewlekła białaczka mielomonocytowa lub CMML to rak komórek krwiotwórczych znajdujących się w szpiku kostnym. W CMML, nieprawidłowości w komórkach krwiotwórczych nie wpływają tylko na szpik kostny - powodują, że osoba ma zbyt wiele monocytów - rodzaj białych krwinek - i to także wpływa na inne części ciała.

CMML vs. CML

CMML oznacza przewlekłą białaczkę mielomonocytową, podczas gdy CML oznacza przewlekłą białaczkę szpikową (zwaną również przewlekłą białaczką szpikową).

Mogą występować podobieństwa między CML i CMML pod względem wstępnych ustaleń, ale te dwie choroby są odmienne.

Z tych dwóch CMML generalnie ma gorsze rokowanie niż CML, chociaż wiele różnych czynników może przyczynić się do prognozy i przeżycia jednostki, a także mogą być dostępne terapie terapeutyczne w zależności od indywidualnego przypadku.

Przyczyny i czynniki ryzyka

CMML występuje głównie u osób starszych, często osób powyżej 65 roku życia.

W większości przypadków CMML, przyczyna jest nieznana i nie ma znanego sposobu, aby temu zapobiec. Niektórzy ludzie rozwijają CMML po otrzymaniu chemioterapii i radioterapii w ramach leczenia raka. W niektórych przypadkach można próbować uniknąć leków chemioterapeutycznych, które z większym prawdopodobieństwem prowadzą do CMML, ale w innych przypadkach leki te mogą być konieczne, ratując życie.

Rozpowszechnienie

Dokładna częstość występowania CMML jest nieznana. Ogólnie rzecz biorąc, CMML nie jest bardzo częstym rakiem; jest to jednak najczęstszy rodzaj zaburzeń krwi w swojej kategorii, MDS / MPN, który wyjaśniono poniżej.

cechy

Klasyfikacja CMML, podobnie jak wielu innych nowotworów krwi, została poddana pewnym zmianom na przestrzeni lat, równolegle z rozwojem lepszego naukowego zrozumienia choroby.

Obecnie CMML ma mieszankę cech dwóch różnych kategorii zaburzeń krwi: zespołu mielodysplastycznego i nowotworu mieloproliferacyjnego .

• Zespół mielodysplastyczny (MDS) to grupa chorób, które wpływają na prawidłową produkcję krwinek w szpiku kostnym. W MDS szpik kostny wytwarza nieprawidłowo wyglądające, niedojrzałe komórki krwi zwane komórkami blastycznymi. Te komórki blastyczne nie dojrzewają prawidłowo i nie są w stanie funkcjonować w zamierzonej roli komórek krwi.
• Mieloproliferacyjny nowotwór (MPN) odnosi się do chorób, w których szpik kostny wytwarza zbyt dużo czerwonych krwinek, płytek krwi lub różnych rodzajów białych krwinek.

Ludzie z CMML mają nieprawidłowo wyglądające (dysplastyczne) komórki w szpiku kostnym, a więc przez długi czas CMML był uważany za rodzaj zespołu mielodysplastycznego.

Jednak ludzie z CMML mają także nadmiar białych krwinek monocytów, a główną cechą MDS jest posiadanie zbyt małej ilości komórek krwi w krwioobiegu, więc CMML nigdy nie była naprawdę dobrze dopasowana do kategorii MDS.

Mielodysplastyczne / mieloproliferacyjne nowotwory (MDS / MPN)

Z tych i innych powodów, system klasyfikacji Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) obejmuje CMML w kategorii własnej: MDS / MPN, jak pokazano poniżej.

CMML jest jednym z kilku typów MDS / MPN.

• Przewlekła białaczka mielomonocytowa (CMML)
• Nietypowa przewlekła białaczka szpikowa (aCML), BCR-ABL1 -
• Młodzieńcza białaczka mielomonocytowa (JMML)

• MDS / MPN z pierścieniowymi sideroblastami i trombocytozą (MDS / MPN-RS-T)
• MDS / MPN, nieklasyfikowalny

CMML jest najczęstszą chorobą w tej grupie. Znacznie rzadziej spotykane choroby w tej grupie to atypowa przewlekła białaczka mieloidalna i młodzieńcza białaczka mielomonocytowa. Wszystkie te choroby powodują wiele nieprawidłowych komórek krwi.

W aktualizacji wydanej w 2016 r. Przez WHO, coś, co poprzednio nazywane było niedokrwistością oporną z sideroblastami pierścieniowymi związanymi z zaznaczoną trombocytozą (RARS-T), zostało wprowadzone jako całkowicie przyjęte, nowe pojęcie diagnostyczne, zwane MDS / MPN z pierścieniowymi sideroblastami i trombocytozą.

Symptomy i objawy

Posiadanie zbyt dużej liczby monocytów w przedłużonym okresie czasu, zazwyczaj trzy miesiące jest najczęstszym objawem CMML.

Nadmiar monocytów jest odpowiedzialny za wiele objawów. Dodatkowe monocyty mogą przemieszczać się i osadzać w dwóch narządach w jamie brzusznej, wątrobie i śledzionie, gdzie mogą powodować powiększenie i pewne objawy.

• Powiększona śledziona lub splenomegalia mogą powodować ból w lewej górnej części brzucha. Rozszerzenie w tym obszarze może również spowodować, że ludzie czują się zbyt szybko, gdy jedzą.
• Jeśli wątroba powiększy się, co nazywane jest powiększeniem wątroby, może to powodować dyskomfort w jamie brzusznej, również w górnej prawej części.

Chociaż ludzie z CMML wytwarzają zbyt dużo białych krwinek monocytów, czasami może występować niedobór innych typów czerwonych i białych komórek w ramach tego całego procesu, a niedobory te mogą również wywoływać niektóre objawy CMML.

• Niedobór krwinek czerwonych lub niedokrwistość może prowadzić do bardzo silnego zmęczenia, a także osłabienia, duszności i bladości skóry.
• Niedostateczna liczba normalnych białych krwinek lub leukopenia może prowadzić do częstych lub ciężkich zakażeń.
• Niedobór płytek krwi lub małopłytkowość mogą prowadzić do nieprawidłowego krwawienia i siniaków. U osoby z CMML można to zauważyć jako częste lub ciężkie krwawienia z nosa lub krwawiące dziąsła.

Inne objawy mogą obejmować niezamierzoną utratę wagi, gorączkę i utratę apetytu.

Objawy mogą dawać wskazówki, ale nie są wystarczające do rozpoznania CMML.

Diagnoza i ocena

Rozpoznanie CMML obejmuje specjalistyczne badanie komórek zarówno krwioobiegu, jak i szpiku kostnego. Oznacza to, że biopsja szpiku kostnego jest częścią oceny, oprócz bardziej znanej krwi pobieranej z żyły za pomocą igły.

W oparciu o wyniki wstępnych badań, trwa również proces eliminacji, ponieważ wiele różnych chorób może wywoływać te objawy i bardzo podstawowe wyniki badań laboratoryjnych.

2016 Diagnoza CMML kryteriów WHO

1. Trwały (ponad 3 miesiące) nadmiar monocytów (monocytozy) we krwi obwodowej większej niż 1000 / mikrolitr.
2. Monocyty stanowią więcej niż 10 procent całkowitej liczby różnicowej krwinek białych (WBC).
3. Nie spełnia kryteriów WHO dotyczących innych zaburzeń krwi: przewlekła białaczka szpikowa BCR-ABL1, pierwotna zwłóknienie szpiku, czerwienica prawdziwa lub trombocytoza istotna
4. Procent niedojrzałych typów strzałów we krwi i szpiku: mniej niż 20 procent mieloblastów + monoblastów + promonocytów we krwi obwodowej i szpiku kostnym.
5. Zmiany dysplastyczne (dziwne kształty i wygląd pod mikroskopem) w jednej lub kilku rodzinach rozwijających się komórek krwi w "mieloidowym drzewie genealogicznym". W drzewie genealogicznym mieloidalnym "gałęzie" obejmują linie komórkowe, które dzielą się i dojrzewają, aby ostatecznie wytworzyć monocyty, makrofagi, neutrofile, bazofile, eozynofile, krwinki czerwone, komórki dendrytyczne i megakariocyty.

Choroby z objawami podobnymi do CMML często muszą być wykluczone, a czasami lekarze wykonają dodatkowe testy zalecane przed leczeniem pacjentów z CMML, a także wstępną obróbkę, ponieważ już pobierają próbki szpiku i krwi do diagnozy.

Jeśli w problematycznych komórkach znajdują się pewne zmiany genetyczne lub reorganizacje pewnych genów (niezbyt często u osób z monocytozą, ale obejmują one PDGFRA lub PDGFRB, FGFR1 lub PCM1-JAK2), wówczas podano inną klasyfikację WHO i istnieją implikacje dla leczenia z określonym agentem o nazwie imatinib.

Kategorie CMML

Klasyfikacja WHO dodatkowo kategoryzuje osoby z CMML na trzy różne kategorie odnoszące się do rokowania:

• CMML-0: Mniej niż 2% wybuchów krwi obwodowej i mniej niż 5% wybuchów w szpiku.
• CMML-1: 2 do 4 procent blastów krwi obwodowej i / lub 5 do 9 procent blastów w szpiku.
• CMML-2: od 5 do 19 proc. Wybuchów krwi obwodowej, od 10 do 19 proc. Wybuchów w szpiku i / lub obecność jednego lub więcej prętów Auer (grudki w granulowanym materiale w kolorze burgundowym, które tworzą wydłużone kształty, widoczne w cytoplazmie pęcherzyki mieloidalne).

Leczenie

Przeszczep szpiku kostnego od dawcy (alogeniczny przeszczep komórek krwiotwórczych) jest jedynym potencjalnie leczącym leczeniem u pacjentów z CMML. Kiedy jest to możliwe, decyzja ta jest podejmowana w wyniku dyskusji lekarz-pacjent.

Badania kliniczne

Jeśli chodzi o chemioterapię, jak dotąd nie znaleziono jeszcze "magicznej kuli dla CMML". Dostępne terapie nie mają znacznego wpływu na naturalny postęp choroby, dlatego osoby z CMML są zachęcane do rozważenia zapisania się do badań klinicznych, jeśli są dostępne.

Dla osób, które nie zdecydują się na przeszczep i dla osób, które nie biorą udziału w badaniu, istnieje kilka możliwości leczenia choroby, bez leczenia, w tym leczenia objawowego.

Symptom-Directed and Supportive Therapy

Wytyczne ekspertów mówią, że pacjenci bez objawów powinni być monitorowani przez swoich lekarzy za pomocą okresowych badań i badań laboratoryjnych. Zalecają również aktualizację szczepień i jeśli pacjent jest palaczem, palenie zostaje zatrzymane.

W przypadku braku badania klinicznego wciąż dostępne są leki, które można wykorzystać do "pobicia" nadmiernej liczby nieprawidłowych komórek (leczenie cytoredukcyjne), takich jak hydroksymocznik, azacytydyna lub decytabina.

Opieka wspomagająca dla pacjentów z CMML jest podobna do tej, którą wykonuje się u pacjentów z MDS. Często podaje się transfuzje krwinek czerwonych i płytek krwi, można rozważyć zastosowanie czynników pobudzających erytropoezę, a także leczenie antybiotykami w przypadku zakażeń.

W przypadku opornego na leczenie CMML lub przypadków, w których próby leczenia zostały podjęte, ale zawiodły, pacjenci są zachęcani do udziału w badaniach klinicznych, kiedy tylko są one dostępne.

Rokowanie

Nie ma dobrej postaci do przetrwania, ponieważ osoby z CMML mogą mieć bardzo różne doświadczenia z chorobą.

Opublikowana mediana (lub statystycznie, średnia liczba w serii czasów przeżycia) wynosi około 30 miesięcy przeżycia od czasu diagnozy. Istnieje wiele różnic w tej medianie, jednak statystyki dotyczące przeżycia w ogóle nie odzwierciedlają nowych metod leczenia, dla których nie ma jeszcze danych. Rokowanie jest rozważane bardziej szczegółowo poniżej, po wyjaśnieniu różnych grup ryzyka CMML.

Niepewność dotycząca statystyk może powodować niepokój. Otwarta rozmowa z lekarzem pomoże ci zrozumieć twój indywidualny przypadek. Istnieje szeroki zakres wyników i czasów przeżycia przy użyciu CMML, a istnieje co najmniej dziewięć różnych systemów punktacji, które pomagają w określeniu prognoz-systemów, które wykorzystują rzeczy takie jak cechy kliniczne i wyniki badań laboratoryjnych, a niektóre analizują również genetykę komórek nowotworowych. .

Mogą występować duże różnice w sposobie, w jaki klinicyści podchodzą do ryzyka CMML, w zależności od instytucji, ale żadne dane nie wydają się wskazywać na jeden najlepszy sposób oceny ryzyka.

Statystyki Amerykańskiego Towarzystwa ds. Raka są obecnie nieco przestarzałe, jednak pomagają wykazać różnice między kategoriami CMML-1 i CMML-2, a także ilustrują, w jaki sposób niektóre grupy w całej populacji wydają się radzić sobie lepiej niż inne.

W jednym badaniu pacjentów z CMML zdiagnozowanych w latach 1975-2005 mediana czasu przeżycia w przypadku CMML-1 i CMML-2 wynosiła odpowiednio 20 miesięcy i 15 miesięcy. Jednak niektórzy pacjenci żyli znacznie dłużej. Około 20 procent pacjentów z CMML-1 i około 10 procent pacjentów z CMML-2 przeżyło dłużej niż pięć lat. Również pacjenci z CMML-2 są bardziej narażeni na rozwój ostrej białaczki niż pacjenci z CMML-1. W tym samym badaniu u 18 procent pacjentów z CMML-1 i 63 procent pacjentów z CMML-2 rozwinęła się ostra białaczka szpikowa w ciągu pięciu lat od rozpoznania CMML.

Słowo od

Dla osoby z CMML rokowanie może zależeć od wielu różnych czynników, a wiek i ogólny stan zdrowia są ważne. Ponieważ ta choroba ma tendencję do atakowania wielu starszych osób, które mogą mieć inne przewlekłe choroby, najbardziej agresywne leczenie i takie, które jest potencjalnie przeszczepem szpiku kostnego - nie zawsze jest możliwe.

Dostępne są dobre środki wspomagające, ale CMML jest chorobą, która wydaje się być na skraju potrzebnego odkrycia terapeutycznego. W związku z tym, co zostało wydrukowane wczoraj, jutro może nie być prawdą, więc spójrz na wszystkie swoje opcje i rozważ uczestnictwo w badaniu klinicznym.

> Źródła:

> Arber DA, Orazi A, Hasserjian R. i in. Aktualizacja z 2016 r. Do klasyfikacji nowotworów mieloidalnych i ostrej białaczki przez Światową Organizację Zdrowia. Krew . 2016; 127: 2391-2405.

> Elena C, Gallì A, Such E, et al. Łączenie cech klinicznych i zmian genetycznych w ocenie ryzyka u pacjentów z przewlekłą białaczką szpikową. Blood 2016; 128 (10): 1408-1417.

> Zeidan AM, Hu X, Long JB, i in. Zastosowanie i przeżycie terapii hipometylującymi u starszych pacjentów z przewlekłą białaczką szpikową w Stanach Zjednoczonych: Badanie o dużej populacji. Rak . 2017 Paź 1; 123 (19): 3754-3762.