Migotanie przedsionków jest jedną z najczęstszych arytmii serca , dotykającą miliony ludzi w samych Stanach Zjednoczonych. Jest to szybki, nieregularny rytm serca, powstający w przedsionkowych (górnych) komorach serca, często powodujący kołatanie serca i zmęczenie. To znacznie zwiększa ryzyko udaru . Niestety, jego leczenie często pozostaje prawdziwym problemem zarówno dla lekarzy, jak i pacjentów.
Przegląd
Święty Graal w poszukiwaniu leczenia migotania przedsionków miał opracować sposób leczenia arytmii za pomocą ablacji. Ablacja jest procedurą wykonywaną podczas badania elektrofizjologicznego lub w gabinecie chirurgicznym, w którym źródło arytmii serca pacjenta jest mapowane, lokalizowane, a następnie niszczone (tj. Ablowane).
Ogólnie rzecz biorąc, ablację uzyskuje się przez zastosowanie energii o częstotliwości radiowej (kauteryzacja) lub kriogenicznej (zamrażanie) przez cewnik, w celu zniszczenia niewielkiego obszaru mięśnia sercowego w celu zakłócenia arytmii. Podczas gdy wiele postaci arytmii serca stało się łatwych do wyleczenia za pomocą technik ablacji, migotanie przedsionków pozostaje wyzwaniem.
Dlaczego tak trudno?
Większość zaburzeń rytmu serca jest spowodowana przez mały, zlokalizowany obszar gdzieś w sercu, który powoduje elektryczne zaburzenie normalnego rytmu serca. W przypadku większości arytmii ablacja wymaga po prostu zlokalizowania tego małego nieprawidłowego obszaru i zakłócenia go.
W przeciwieństwie do tego zakłócenia elektryczne związane z migotaniem przedsionków są znacznie bardziej rozległe - zasadniczo obejmują większość lewego i prawego przedsionka.
Wczesne wysiłki zmierzające do ablacji migotania przedsionków miały na celu stworzenie "labiryntu" złożonych, liniowych blizn w przedsionkach, aby przerwać tę rozległą nieprawidłową aktywność elektryczną.
Takie podejście (które nazywa się procedurą labiryntu ) działa dość dobrze, gdy wykonywane jest przez bardzo doświadczonych chirurgów na sali operacyjnej - ale wymaga poważnej operacji na otwartym sercu, z wszystkimi związanymi z tym zagrożeniami. Tworzenie liniowych blizn niezbędnych do przerwania migotania przedsionków jest o wiele trudniejsze w przypadku procedury cewnikowania.
Going After Triggers
Elektrofizjolodzy dowiedzieli się, że często mogą poprawiać migotanie przedsionków poprzez ablację "wyzwalaczy" arytmii, czyli PAC (przedwczesne bicie powstające w przedsionkach). Badania sugerują, że u 90% pacjentów z migotaniem przedsionków, PAC, które wyzwalają arytmię, wynikają z określonych obszarów w lewym przedsionku, a mianowicie w pobliżu otworów czterech żył płucnych. ( Żyły płucne to naczynia krwionośne, które dostarczają natlenioną krew z płuc do serca).
Jeżeli otwarcie żył może być elektrycznie odizolowane od reszty lewego przedsionka, przy użyciu specjalnego cewnika zaprojektowanego do tego celu, migotanie przedsionków może często być zmniejszone lub nawet wyeliminowane.
Ponadto opracowano nowe i bardzo zaawansowane (i bardzo drogie) trójwymiarowe systemy mapowania do wykorzystania w procedurach ablacji w laboratorium cewnikowania.
Te nowe systemy map pozwalają lekarzom tworzyć blizny po ablacji z precyzją nieznaną zaledwie kilka lat temu. Ta nowa technologia sprawiła, że ablacja migotania przedsionków jest znacznie bardziej realistyczna niż kiedyś.
Skuteczność
Pomimo ostatnich postępów, ablacja migotania przedsionków nadal jest długotrwałą i trudną procedurą, a jej wyniki są mniej niż doskonałe. Ablacja działa najlepiej u pacjentów, u których występują względnie krótkie epizody migotania przedsionków - tak zwane "napadowe" migotanie przedsionków . Ablacja działa o wiele mniej skutecznie u pacjentów z przewlekłym lub uporczywym migotaniem przedsionków lub z istotną chorobą serca , taką jak niewydolność serca lub choroba zastawki serca.
Nawet u pacjentów, którzy wydają się być idealnymi kandydatami do ablacji migotania przedsionków, długoterminowy (trzyletni) wskaźnik skuteczności po pojedynczej procedurze ablacji wynosi tylko około 50 procent. W przypadku powtarzających się procedur ablacji, wskaźnik sukcesu wynosi aż 80 procent. Każda procedura ablacji jednak naraża pacjenta jeszcze raz na ryzyko powikłań. Wskaźniki powodzenia są znacznie niższe u pacjentów, którzy są mniej niż idealnymi kandydatami.
Wskaźniki sukcesu są w przybliżeniu takie same jak w przypadku leków antyarytmicznych . Co więcej, udowodniono, że skuteczna ablacja migotania przedsionków nie zmniejsza ryzyka udarów. Dlatego ważne jest, aby kontynuować terapię, aby zapobiec udarom nawet po ablacji.
Komplikacje
Ryzyko komplikacji związanych z ablacją cewnika w przypadku migotania przedsionków jest większe niż w przypadku innych rodzajów arytmii. Dzieje się tak, ponieważ czas trwania procedury ablacji jest znacznie dłuższy w przypadku migotania przedsionków, zakres powstałej blizny jest zwykle znacznie większy, a lokalizacja wytworzonych blizn (np. W lewym przedsionku, zwykle w pobliżu żył płucnych), zwiększa ryzyko powikłań.
Śmierć związana z zabiegiem występuje u od jednego do pięciu na każde 1000 pacjentów z ablacją migotania przedsionków. Poważne powikłania, które mogą prowadzić do śmierci, to tamponada serca , udar mózgu, wytwarzanie przetoki (połączenia) między lewym przedsionkiem a przełykiem , perforacja żyły płucnej i zakażenie.
Udar występuje do dwóch procent. Uszkodzenie żyły płucnej (która może powodować problemy z płucami prowadzące do ciężkiej duszności, kaszlu i nawracającego zapalenia płuc) występuje w maksymalnie trzech procentach. Uszkodzenie innych naczyń krwionośnych (naczyń, przez które wkłada się cewniki) występuje w jednym lub dwóch procentach. Wszystkie te powikłania wydają się być częstsze u pacjentów powyżej 75 roku życia iu kobiet.
Zasadniczo zarówno powodzenie procedury, jak i ryzyko powikłań poprawia się, gdy ablację przeprowadza elektrofizjolog z dużym doświadczeniem w zakresie ablacji migotania przedsionków.
Słowo od
Każdy, kto cierpi na migotanie przedsionków, który jest proszony o rozważenie terapii ablacyjnej, powinien pamiętać o kilku ważnych rzeczach. Po pierwsze, wskaźnik sukcesu procedury, mimo że jest dość dobry, nie jest mierzalnie lepszy niż w przypadku leków antyarytmicznych - przynajmniej po jednej procedurze ablacji.
Po drugie, nawet w przypadku sukcesu, korzyść z ablacji ogranicza się do złagodzenia objawów. Nie poprawia to przeżycia i nie wykazano, że zmniejsza ryzyko udaru. Po trzecie, istnieje nieistotne ryzyko poważnych komplikacji.
Pomimo tych ograniczeń całkowicie uzasadnione jest rozważenie procedury ablacji, jeśli migotanie przedsionków powoduje objawy zaburzające życie, szczególnie jeśli jedno lub dwa badania leków antyarytmicznych zakończyły się niepowodzeniem.
Tylko pamiętaj, że Jeśli rozważasz procedurę ablacji migotania przedsionków, zapoznaj się z wszystkimi opcjami leczenia dla tej arytmii.
Jeśli ablacja jest nadal atrakcyjną opcją dla Ciebie, z pewnością zechcesz zoptymalizować szanse na udaną procedurę. Oznacza to znajomość własnego doświadczenia elektrofizjologa w zakresie procedur ablacji migotania przedsionków.
Nie zadowalaj się recytacją statystyk z opublikowanej literatury medycznej (generalnie zgłaszanych tylko przez najlepsze ośrodki). Twoje szanse na dobry wynik są lepsze, jeśli twój lekarz ma duże doświadczenie i osobiście ma dobry bilans bezpieczeństwa i skuteczności z procedurami ablacji migotania przedsionków.
Źródła:
Ganesan AN, Shipp NJ, Brooks AG, i in. Długoterminowe wyniki ablacji migotania przedsionków: systematyczny przegląd i metaanaliza. J Am Heart Assoc 2013; 2: e004549.
Cosedis Nielsen J, Johannessen A, Raatikainen P, i in. Ablacja częstotliwości radiowej jako wstępna terapia w napadowym migotaniu przedsionków. N Engl J Med 2012; 367: 1587.
Morillo CA, Verma A, Connolly SJ, i in. Ablacja prądem o częstotliwości radiowej w porównaniu z lekami antyarytmicznymi jako leczenie pierwszego rzutu napadowego migotania przedsionków (RAAFT-2): randomizowane badanie. JAMA 2014; 311: 692.