Przegląd dwóch różnych strategii terapeutycznych
Migotanie przedsionków jest zaburzeniem rytmu serca, które często wywołuje bardzo uciążliwe kołatanie serca , zmęczenie, a nawet duszność. Co gorsza, migotanie przedsionków może znacznie zwiększyć ryzyko udaru . W przypadku migotania przedsionków mało jest kwestii, czy konieczne jest leczenie. Ty robisz. Pytanie brzmi: jakie podejście do leczenia jest dla ciebie odpowiednie?
Powodem, dla którego na to pytanie często trudno odpowiedzieć, jest fakt, że nie ma leczenia migotania przedsionków, które u większości pacjentów jest zarówno bezpieczne, jak i skuteczne w pozbyciu się arytmii i przywróceniu normalnego rytmu. Decydowanie o "właściwym" leczeniu u każdego z migotaniem przedsionków jest najczęściej kompromisem.
Dwa podejścia do leczenia
Gdyby przywrócenie normalnego rytmu serca było łatwe i bezpieczne, to celem leczenia migotania przedsionków byłoby zrobienie tego samego - przywrócenie normalnego rytmu serca i utrzymanie go w tym stanie. Takie podejście do terapii nazywa się podejściem kontroli rytmu. I chociaż to rzeczywiście okazuje się właściwym podejściem dla wielu pacjentów, w innych jest to cel leczenia, który jest po prostu nieosiągalny na akceptowalnym poziomie ryzyka.
Dla wielu osób z migotaniem przedsionków, alternatywne podejście do terapii - takie, które może być bardziej skuteczne i bezpieczniejsze - polega na utrzymaniu migotania przedsionków, przy jednoczesnym podejmowaniu działań mających na celu wyeliminowanie objawów i zmniejszenie ryzyka udaru .
To drugie podejście do terapii, często nazywane podejściem kontroli częstości, oznacza, że migotanie przedsionków jest "nowym stanem normalnym" i działa w kierunku kontrolowania częstości akcji serca (w celu zmniejszenia objawów) i stosowania terapii przeciwzakrzepowej ( leki rozrzedzające krew ) w celu zmniejszenia ryzyka uderzenie. Chociaż takie podejście kontroli szybkości może na pierwszy rzut oka wydawać się mniej pożądane niż kontrola rytmu, istnieją przekonujące powody, aby go stosować u wielu pacjentów z migotaniem przedsionków.
Kiedy kontrola rytmu jest właściwym podejściem
Istnieje kilka okoliczności, które zwykle wskazują na kontrolę rytmu jako właściwe leczenie. Jeśli migotanie przedsionków jest spowodowane jakąś potencjalnie odwracalną przyczyną, to ogólnie celem terapii powinno być leczenie schorzenia podstawowego, a następnie przywrócenie prawidłowego rytmu serca. Te odwracalne przyczyny to zazwyczaj ostre lub nowo zdiagnozowane i leczone schorzenia, takie jak nadczynność tarczycy , zapalenie płuc, zator płucny ( skrzepy krwi w płucach) lub spożycie alkoholu lub lek pobudzający.
Migotanie przedsionków może być również spowodowane stanami sercowo-naczyniowymi, takimi jak choroba wieńcowa , wada zastawkowa serca, zapalenie osierdzia lub niewydolność serca . Jeśli masz jedno z tych schorzeń serca, to próba przywrócenia i utrzymania prawidłowego rytmu serca jest również bardzo rozsądnym podejściem, gdy twój podstawowy problem z sercem jest optymalnie leczony.
Kontrola rytmu jest również zwykle preferowanym podejściem u osób, u których migotanie przedsionków jest bardzo niedawne lub napadowe - to znaczy występuje nagle i sporadycznie. Istnieją dowody na to, że im dłużej osoba pozostaje w migotaniu przedsionków, tym trudniej jest utrzymać normalny rytm.
U osób, u których występuje napadowe migotanie przedsionków i którzy zwykle wykonują normalny rytm, podejście kontroli rytmu wydaje się być znacznie skuteczniejsze niż u osób, u których migotanie przedsionków jest trwałe lub przewlekłe.
Wreszcie, kontrola rytmu jest lepszym podejściem u osób, które mają pewne schorzenia serca, w których utrata skutecznych skurczów przedsionków (która zawsze występuje z migotaniem przedsionków) może spowodować dramatyczne pogorszenie czynności serca. Te stany często obejmują przewlekłe nadciśnienie , zwężenie zastawki aortalnej , kardiomiopatię przerostową i dysfunkcję rozkurczową . W każdym z tych stanów, lewa komora staje się "sztywna", tak że optymalne wypełnienie lewej komory jest silnie uzależnione od silnego skurczu przedsionków.
Jeśli którykolwiek z tych stanów chorobowych lub sercowych jest obecny, zwykle warto być dość agresywnym w stosowaniu podejścia kontroli rytmu - to znaczy przywracania i utrzymywania prawidłowego rytmu serca - po odpowiednim leczeniu podstawowego stanu. W tym przypadku "agresywny" może oznaczać próbowanie kilku różnych leków antyarytmicznych w celu utrzymania normalnego rytmu. To może znaczyć mocno biorąc pod uwagę procedurę ablacji, aby pozbyć się migotania przedsionków. Każdy z tych kroków wiąże się z ryzykiem. Niektóre osoby, które nie mają żadnego z tych warunków, nadal będą decydować się na kontrolę rytmu. Jest to całkowicie uzasadniona decyzja, o ile w pełni rozumie ryzyko.
Kiedy kontrola dawki jest właściwym podejściem
U osób z przewlekłym lub uporczywym migotaniem przedsionków (to znaczy z migotaniem przedsionków przez większość czasu przez co najmniej kilka tygodni lub miesięcy), zwłaszcza jeśli ich migotanie przedsionków jest idiopatyczne (to znaczy, nie ma rozpoznawalnego i możliwego do leczenia przyczyną), istnieją dwa dobre powody, dla których kontrola częstości jest zwykle lepszym podejściem.
Po pierwsze, u tych osób szanse na pomyślne przywrócenie i utrzymanie normalnego rytmu serca w długim okresie są stosunkowo niskie. Po drugie, badania kliniczne wskazują, że długoterminowy wynik u tych osób nie jest lepszy - a może nawet gorzej - z terapią antyarytmiczną, mającą na celu kontrolę rytmu, niż z podejściem kontroli częstości. U tych osób ryzyko kontroli rytmu zwykle przewyższa potencjalne korzyści.
Wielu lekarzy spróbuje przywrócić normalny rytm nawet u tych pacjentów. Zwykle wykonuje się to po prostu przez kardiologię pacjentów z powrotem do normalnego rytmu i widząc, jak to robią bez antyarytmicznej terapii lekowej. Jeśli jednak ta pojedyncza próba nie powiedzie się (to znaczy, że ponownie wystąpi migotanie przedsionków), większość lekarzy szybko stosuje kontrolę częstości jako bezpieczniejsze i bardziej skuteczne podejście do leczenia.
Dolna linia
Oczywiście, jeśli masz migotanie przedsionków, musisz wziąć pod uwagę właściwy sposób leczenia - nasilenie objawów; twoje podstawowe problemy medyczne i kardiologiczne, jeśli takie istnieją; częstotliwość i czas trwania epizodów migotania przedsionków; twoje osobiste preferencje; i opinie twoich doktorów. Jest to decyzja, która zawsze musi być zindywidualizowana.
> Źródło:
Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, i in. ACC / AHA / ESC 2006 Wytyczne dotyczące postępowania z pacjentami z migotaniem przedsionków Raport Amerykańskiego Kolegium Kardiologicznego / Amerykańskiego Zespołu ds. Stowarzyszenia Amerykańskiego ds. Wytycznych w zakresie praktyki i Komitetu ds. Wytycznych Europejskiego Komitetu ds. Praktyk Kardiologicznych (Komitet Redakcyjny do zmiany Wytycznych z 2001 r. do leczenia pacjentów z migotaniem przedsionków). J Am Coll Cardiol . 2006; 48: e149.