Pomimo postępów zapadalność na kobiety z HIV pozostaje bez zmian
Ludzie z HIV mają podwyższone ryzyko rozwoju niektórych nowotworów, z których wiele można zaklasyfikować jako warunki określające AIDS. Wśród nich jest inwazyjny rak szyjki macicy (ICC), stadium choroby, w którym rak rozprzestrzenia się poza powierzchnię szyjki macicy do głębszych tkanek szyjki macicy i innych części ciała.
Podczas gdy ICC może rozwijać się zarówno u kobiet zarażonych wirusem HIV, jak i niezakażonych, częstość występowania u kobiet zakażonych wirusem HIV może być nawet siedem razy większa.
U kobiet z HIV ryzyko ICC wzrasta wraz ze spadkiem liczby komórek CD4 , przy prawie sześciokrotnym wzroście u kobiet z liczbą komórek CD4 poniżej 200 komórek / ml w porównaniu do kobiet z liczbą CD4 powyżej 500 komórek / ml.
O raku szyjki macicy
Wirus brodawczaka ludzkiego (HPV) jest uważany za integralną część rozwoju raka szyjki macicy, obejmując prawie wszystkie udokumentowane przypadki. Podobnie jak w przypadku wszystkich wirusów brodawczaków, HPV wykrywa infekcje w niektórych komórkach skóry i błonach śluzowych, z których większość jest nieszkodliwa.
Około 40 rodzajów HPV wiadomo, że są przenoszone drogą płciową i mogą powodować infekcje wokół odbytu i narządów płciowych, czasami pojawiające się jako brodawki. Spośród nich 15 typów "wysokiego ryzyka" może prowadzić do rozwoju zmian przedrakowych. Nieleczone zmiany przedrakowe mogą czasami prowadzić do raka szyjki macicy. Postęp choroby jest często powolny, lata zanim pojawią się widoczne objawy. Jednak u osób z osłabionym układem odpornościowym (CD4 mniej niż 200 komórek / ml) postęp może być znacznie szybszy.
Wczesne wykrycie za pomocą zwykłego badania przesiewowego cytologicznego w znacznym stopniu zmniejszyło zapadalność na raka szyjki macicy w ostatnich latach, podczas gdy rozwój szczepionek przeciwko HPV doprowadził do dalszej redukcji poprzez zapobieganie typom wysokiego ryzyka powiązanym z 75% raków szyjki macicy.
Szacowana częstość występowania HPV wśród kobiet w Stanach Zjednoczonych wynosi 26,8%, podczas gdy 3,4% zakażonych jest wirusem HPV wysokiego ryzyka 16 i 18, co stanowi około 65% przypadków raka szyjki macicy.
Rak szyjki macicy u kobiet z HIV
Pomimo tych postępów rak szyjki macicy jest nadal uważany za drugi co do częstości rak wśród kobiet na całym świecie, co odpowiada około 225 000 zgonów rocznie. Podczas gdy większość przypadków obserwuje się w krajach rozwijających się (z powodu niedostatku badań przesiewowych na obecność Pap i immunizacji HPV), rak szyjki macicy nadal odpowiada za prawie 4000 zgonów w Stanach Zjednoczonych każdego roku.
Bardziej niepokojący jest fakt, że zapadalność na raka szyjki macicy u kobiet zakażonych wirusem HIV pozostała niezmieniona od czasu wprowadzenia terapii przeciwretrowirusowej (ART) pod koniec lat dziewięćdziesiątych. Stanowi to wyraźny kontrast w stosunku do mięsaka Kaposiego i chłoniaka nieziarniczego, zarówno w przypadku AIDS, które spadły o ponad 50 procent w tym samym okresie.
Przyczyny tego nie zostały w pełni wyjaśnione, ale małe, ale istotne badanie przeprowadzone przez Fox Chase Cancer Center w Filadelfii sugeruje, że kobiety zakażone HIV mogą nie skorzystać ze szczepionek przeciwko HPV powszechnie stosowanych w celu zapobiegania dwóm dominującym szczepom wirusa (typy 16 i 18). Wśród kobiet z HIV najczęściej obserwowano typy 52 i 58, z których oba są uważane za obarczone wysokim ryzykiem i nieprzepuszczalne dla obecnych opcji szczepionek.
Objawy raka szyjki macicy
Na wczesnych etapach raka szyjki macicy często występuje bardzo niewiele objawów.
W rzeczywistości do czasu pojawienia się krwawienia z pochwy i / lub krwawienia kontaktowego - dwóch najczęściej stwierdzanych objawów - może już rozwinąć się złośliwość. Czasami może wystąpić masa pochwy, jak również upławy, ból w obrębie miednicy, ból w dole brzucha i ból podczas stosunku płciowego.
W zaawansowanych stadiach choroby najczęstszymi objawami są ciężkie krwawienia z pochwy, utrata masy ciała, ból w obrębie miednicy, zmęczenie, utrata apetytu i złamania kości.
Rozpoznanie raka szyjki macicy
Chociaż badania cytologiczne są zalecane do badań przesiewowych, wyniki fałszywie ujemne mogą wynosić nawet 50%. Potwierdzenie raka szyjki macicy lub dysplazji szyjki macicy (nieprawidłowy rozwój komórek szyjki macicy) wymaga wykonania biopsji w celu zbadania przez patologa.
Jeśli zostanie potwierdzona dysplazja szyjki macicy, zostanie ona sklasyfikowana na podstawie stopnia nasilenia . Klasyfikacja wymazów cytologicznych może być w zakresie od ASCUS (atypowe komórki płaskokształtne o niepewnym znaczeniu) do LSIL (śródnabłonkowe zmiany śródnabłonkowe niskiej jakości) do HSIL (śródnabłonkowe zmiany śródbłonkowe wysokiej jakości). Komórki lub tkanki biopsyjne są podobnie oceniane jako łagodne, umiarkowane lub ciężkie.
Jeśli stwierdzono potwierdzoną chorobę nowotworową, klasyfikuje się ją na podstawie stopnia zaawansowania choroby na podstawie badania klinicznego pacjenta, począwszy od etapu 0 do etapu IV w następujący sposób:
- Stadium 0: Rak in situ (zlokalizowana choroba nowotworowa, która nie rozprzestrzeniła się)
- Stadium I: Rak szyjki macicy, który wyrósł w szyjce macicy, ale nie rozprzestrzenił się poza nią
- Stadium II: Rak szyjki macicy, który rozprzestrzenił się, ale nie poza ściany miednicy lub dolną część pochwy
- Stadium III: Rak szyjki macicy, który rozprzestrzenił się poza ściany miednicy lub jedną trzecią pochwy, lub spowodował wodonercze (nagromadzenie moczu w nerkach z powodu niedrożności moczowodu) lub niedziałającą nerkę
- Stadium IV: Rak szyjki macicy, który rozprzestrzenił się poza miednicę do sąsiednich lub odległych narządów lub zajął błonę śluzową pęcherza lub odbytnicy
Leczenie raka szyjki macicy
Leczenie raka przedrakowego lub szyjki macicy jest określane w dużej mierze przez ocenę lub ocenę zaawansowania choroby. Większość kobiet z łagodną (niską) dysplazją ulegnie spontanicznej regresji bez leczenia, wymagając jedynie regularnego monitorowania.
U osób, u których rozwija się dysplazja, może być konieczne leczenie. Może to przybrać formę ablacji (zniszczenia) komórek poprzez elektrokoagulację, laser lub krioterapię (zamrażanie komórek); lub przez wycięcie (usunięcie) komórek poprzez wycięcie elektrochirurgiczne (znane również jako długa elektryczna procedura wycinania lub LEEP ) lub konizacja (stożkowa biopsja tkanki).
Leczenie raka szyjki macicy może się różnić, chociaż większy nacisk kładzie się na terapie oszczędzające płodność. Leczenie może przybrać formę jednego lub kilku z poniższych, w zależności od ciężkości choroby:
- chemoterapia
- radioterapia
- zabiegi chirurgiczne, w tym LEEP, konizacja, histerektomia (usunięcie macicy) lub trachelektomia (usunięcie szyjki macicy przy zachowaniu macicy i jajników).
Ogólnie rzecz biorąc, 35% kobiet z rakiem szyjki macicy będzie miało nawrót po leczeniu.
Pod względem śmiertelności wskaźniki przeżycia są oparte na stadium choroby w chwili rozpoznania. Ogólnie mówiąc, kobiety zdiagnozowane na etapie 0 mają 93 procent szans na przeżycie, podczas gdy kobiety na etapie IV mają 16 procent przeżywalności.
Zapobieganie rakowi szyjki macicy
Tradycyjne, bezpieczniejsze praktyki seksualne , badania przesiewowe cytologiczne i szczepienia przeciwko HPV są uważane za trzy wiodące metody zapobiegania rakowi szyjki macicy. Ponadto, wczesne rozpoczęcie ART jest uważane za kluczowe dla zmniejszenia ryzyka ICC u kobiet z HIV.
Amerykańska grupa zadaniowa ds. Usług prewencyjnych (USPSTF) obecnie zaleca co trzy lata przeprowadzanie badań przesiewowych na obecność krwi u kobiet w wieku od 21 do 65 lat, lub co pięć lat u kobiet w wieku od 30 do 65 lat w związku z badaniem HPV .
Tymczasem szczepienia przeciwko HPV są obecnie zalecane dla każdej dziewczyny lub młodej kobiety, która miała kontakt seksualny. Komitet Doradczy ds. Szczepień (ACIP) sugeruje rutynowe szczepienia dziewcząt w wieku od 11 do 12 lat, a także kobiet w wieku do 26 lat, które nie ukończyły serii szczepień.
Obecnie zatwierdza się dwie szczepionki: czterowalentną, która może zapobiegać typom 6, 11, 16 i 18 (Gardasil) oraz dwuwartościowym szczepionkom, które mogą chronić przed typami 16 i 18 (Cervarix). Każda z nich wymaga serii trzech strzałów w ciągu sześciu miesięcy.
Chociaż szczepionki nie są w stanie chronić przed wszystkimi typami HPV, naukowcy z Fox Chase Cancer Center potwierdzili, że kobiety zakażone wirusem HIV z powodu ART znacznie rzadziej zawierają HPV wysokiego ryzyka typu 52 i 58 niż ich nieleczone odpowiedniki. To wzmacnia argument, że wczesna ART jest kluczem do zapobiegania zarówno nowotworom związanym z HIV, jak i niezwiązanym z HIV u osób z HIV.
Przyszłe terapie i strategie
Jeśli chodzi o opracowywanie strategii, ostatnie badania sugerują, że powszechnie przepisywany lek przeciwretrowirusowy, lopinawir (występujący w skojarzeniu leku o ustalonej dawce Kaletra), może być w stanie zapobiec lub nawet odwrócić dysplazję szyjną dużego stopnia. Wczesne wyniki wykazały wysoki wskaźnik skuteczności przy podawaniu dopochwowym w dawkach dwa razy na dobę przez trzy miesiące.
Jeśli wyniki można potwierdzić, kobiety mogą pewnego dnia być w stanie leczyć przedrakowy rak szyjny w domu, podczas gdy osoby z HIV mogą profilaktycznie zapobiegać HPV jako części standardowej ART.
Źródła:
Abraham, A .; D'Souza, G .; Jing, Y .; et al. "Inwazyjne ryzyko zachorowania na raka szyjki macicy u kobiet zakażonych wirusem HIV: wielozakładowa współpraca w Ameryce Północnej". Journal of Acquired Immunic Deficiency Syndromes. 1 kwietnia, 2013; 62 (4): 405-413.
Adler, D. "Wpływ HAART na chorobę szyjki macicy związaną z HPV." Aktualne badania na HIV. 8 października 2010 r .; 8 (7): 493-7.
Dames, D .; Blackman, E .; Butler, R .; et al. "Zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego wysokiego ryzyka u kobiet z pozytywnym wynikiem niedoboru odporności na Bahamach". PLoS | Jeden. 23 stycznia 2014 r .; 9 (1): e85429. doi: 10.1371.
US Preventive Services Task Force (USPSTF). "Amerykańska grupa zadaniowa ds. Usług prewencyjnych publikuje nowe zalecenia dotyczące badań przesiewowych raka szyjki macicy: dowody wskazują, że badania przesiewowe w kierunku raka są skuteczne." Rockville, Maryland; wydany 15 marca 2013 r.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). "Pięciowalentna szczepionka przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego: zalecenia Komitetu Doradczego ds. Szczepień (ACIP)". Przegląd tygodnika "Śmiertelność i śmiertelność" (MMWR). 23 marca 2007; 56 (RR02) .1-24.