Co jest najbardziej przerażającego w przypadku raka? Dla wielu jest to szansa, że rak może powrócić po operacji. W przypadku najczęstszych nowotworów - na przykład jelita grubego, piersi, mózgu, czerniaka lub płuc - nawroty te są niemal śmiertelne. Rak prostaty jest jednak inny. Trudno w to uwierzyć, ale mężczyźni z nawrotem choroby częściej umierają ze starości niż z powodu raka prostaty.
Rak Prostaty jest inny
Dlaczego nawrót raka prostaty jest tak inny? Kilka powodów. Po pierwsze, rośnie i rozprzestrzenia się znacznie wolniej niż inne rodzaje raka. Po drugie, leki dezaktywujące testosteron (blokada hormonalna) są szokująco skuteczne. Mężczyźni przechodzą remisję średnio przez 10 lat! Jednak najbardziej wyjątkowym rakiem prostaty jest szczególny rodzaj białka wytwarzanego w gruczole krokowym zwanym antygenem specyficznym dla prostaty, znanym również pod nazwą PSA.
PSA jest niesamowite
Mimo że mierzenie ilości PSA we własnej krwi w celu zbadania raka zostało poważnie zakwestionowane, PSA jest złotym standardem w wykrywaniu nawrotów choroby. W rzeczywistości inne rodzaje raka nie mają niczego, co nawet zbliżyłoby się do dokładności PSA. PSA wykrywa raka mikroskopowego . Niestety, inne nowotwory można wykryć tylko za pomocą skanów, po tym, jak nawracające nowotwory stają się wystarczająco duże, aby można je było zobaczyć gołym okiem.
W przypadku wizualizacji guzów na skanie, muszą mieć ponad pół cala średnicy i zawierać co najmniej miliard komórek rakowych. Z drugiej strony, badanie krwi PSA wykrywa nawroty z zaledwie 100 000 komórek.
Podwajanie PSA jest dokładniejsze niż wynik Gleasona
Wykrywanie nawrotów z PSA na jak najwcześniejszym etapie stwarza okazję do określenia powagi nawrotu.
Dzięki wielokrotnym, sekwencyjnym testom PSA - powiedzmy, z miesięcznym pobieraniem krwi - można dokładnie określić szybkość wzrostu PSA. Jak szybko podwojenie PSA ujawnia stopień nawrotu. Ta informacja jest bardzo ważna, ponieważ nawroty o niskim stopniu złośliwości są traktowane bardzo odmiennie niż nawroty o wysokim stopniu złośliwości.
Większość ludzi zna system oceniania Gleasona, najpopularniejszą metodologię oceny raka u nowo zdiagnozowanych mężczyzn, czyli przed nawrotem. W systemie Gleasona komórki nowotworowe są klasyfikowane przez specjalnego lekarza zwanego patologiem. Patolog ogląda próbkę biopsji pod mikroskopem i przypisuje jej ocenę nowotworową . System Gleasona jest najsilniejszym wskaźnikiem prognostycznym do oceny świeżo zdiagnozowanego raka prostaty i odgrywa bardzo ważną rolę w określaniu optymalnego leczenia nowo zdiagnozowanych mężczyzn. Jednak w nawracającym raku prostaty czas podwojenia PSA łatwo zastępuje dokładność wyniku Gleasona. Znajomość tempa wzrostu raka jest najdokładniejszym sposobem oceny agresywności nowotworu i na szczęście PSA określa to z niezrównaną dokładnością.
Po podwojeniu czasu PSA ujawnia się nasilenie nawrotu, wdrażana jest strategia leczenia.
Leczenie zmienia się drastycznie w zależności od stopnia nawrotu, dlatego też omówiono poniżej optymalny rodzaj leczenia dla każdego stopnia nawrotu.
Low-Grade Relapse
W celach opisowych można opisać trzy różne stopnie nawrotów: niski, średni i wysoki. Znajomość stopnia nawrotu jest podstawą do wyboru leczenia. Niektóre nawroty są na przykład tak niskie, że nie będzie wymagane żadne leczenie. Dzieje się tak, gdy PSA wymaga więcej niż rok, aby podwoić. Kiedy czas podwojenia jest taki powolny, najlepszym sposobem jest wstrzymanie leczenia i kontynuowanie monitorowania PSA co trzy do sześciu miesięcy.
Wielu z tych pacjentów pozostaje bez leczenia w nieskończoność.
Średni-średni stopień nawrotu
Kiedy mężczyźni mają podwojenie czasu PSA, które są nieco szybsze, powiedzmy w przedziale od sześciu do dwunastu miesięcy, zwykle będą kandydatami na jakąś formę terapii. Historycznie leczenie polegało na ślepym napromieniowaniu okolicy ciała, w której znajdowała się prostata przed jej usunięciem. Obszar docelowy nazywany jest gruczołem prostaty. Czasami promieniowanie stosowane w ten sposób będzie miało charakter leczniczy. Badania wykazują, że współczynniki utwardzania są najlepsze, jeśli promieniowanie rozpoczyna się, zanim stężenie PSA wzrośnie powyżej 0,5. Podobnie jak w przypadku wielu rodzajów terapii przeciwnowotworowych, wcześniejsze leczenie rozpoczyna się, tym lepiej działa.
Terapia hormonalna
Jeśli promieniowanie nie zakończy się sukcesem, kolejną linią obrony jest terapia hormonalna. Najbardziej powszechnym podejściem jest wybranie agenta z długiej listy aktywnych czynników hormonalnych o mniej więcej równej skuteczności - Lupron, Trelstar, Eligard, Firmagon lub Zoladex. Te leki do wstrzykiwania są zwykle stosowane jako wsparcie, jeśli promieniowanie nie kontroluje wzrostu PSA. Komórki raka prostaty wymagają przetestowania testosteronu, a te leki działają poprzez obniżanie poziomu testosteronu. Pozbycie się komórek rakowych testosteronu powoduje ich śmierć. Blokada hormonalna wywołuje utrzymujące się działanie przeciwnowotworowe, które utrzymuje się średnio przez 10 lat, zakładając, że leczenie rozpoczyna się wcześnie, to znaczy przed wystąpieniem przerzutów do kości. Czas trwania kontroli choroby jest znacznie krótszy, jeśli rak prostaty może przedostać się do kości przed rozpoczęciem leczenia.
Terapia przerywana
Aby zmniejszyć skutki uboczne związane z niskim poziomem testosteronu, często zaleca się okresowe wakacje terapeutyczne. Zazwyczaj stosuje się Lupron przez sześć do ośmiu miesięcy, a następnie wziąć urlop. Zwykle PSA spada do mniej niż 0,1 w ciągu sześciu miesięcy od rozpoczęcia leczenia. Po zatrzymaniu leku i jego działaniu, testosteron powoli powraca do normy, a PSA zaczyna rosnąć. Drugi cykl Lupron rozpoczyna się, gdy PSA wzrośnie do wcześniej określonego progu, powiedzmy od trzech do sześciu. Badania dowodzą, że to przerywane podejście skutecznie kontroluje raka tak samo dobrze, jak w przypadku, gdy Lupron podawany jest w sposób ciągły.
Łagodniejsza terapia hormonalna
Czasami łagodniejsza, doustna forma terapii hormonalnej, taka jak Casodex (bikalutamid), z Avodartem (dutesterkiem) lub bez niego, może zastąpić Lupron w celu zmniejszenia działań niepożądanych. Tego rodzaju podejście może być preferowane, na przykład, u pacjentów starszych lub słabszych. Najczęstsze działania niepożądane związane ze standardowymi rodzajami wstrzykiwania hormonalnej terapii - zmęczenie, osłabienie i przyrost masy ciała - wydają się być mniej poważne. Jest jednak jeden efekt uboczny, który jest bardziej powszechny w przypadku wzrostu piersi u Casodex. Problemowi temu można jednak przeciwdziałać za pomocą pigułki blokującej estrogeny o nazwie Femara. Alternatywnie umiarkowana dawka promieniowania podawana do obszaru piersi przed rozpoczęciem leczenia lekiem Casodex zwykle zapobiega powiększeniu piersi.
Leczenie nawrotu wysokiego stopnia
Mężczyźni z nawracającym rakiem gruczołu krokowego, których czas podwojenia PSA jest krótszy niż sześć miesięcy, stają w obliczu bardziej zniechęcającej sytuacji. Jeśli choroba nie jest kontrolowana za pomocą skutecznej terapii, rak prawdopodobnie szybko się rozprzestrzeni i stanie się zagrażający życiu. Tutaj najbardziej rozważne podejście terapeutyczne polega na przyjęciu agresywnego planu, który opiera się na kombinacji leczenia podawanych jednocześnie, czyli podejścia wielomodalności. Pozostała część tego artykułu dotyczy leczenia nawrotów o wysokim stopniu złośliwości.
Najnowocześniejsze skany
Pierwszym krokiem jest wykorzystanie optymalnej technologii skanowania w celu ustalenia, gdzie znajduje się nowotwór. Obecnie najlepszym dostępnym skanem węzłów chłonnych (węzły chłonne są zwykle pierwszym miejscem przerzutów) są skany z acetylocelulozy C 11 lub C 11 . Niestety, w Stanach Zjednoczonych te skany są dostępne tylko w Phoenix Molecular lub w Mayo Clinic. Niedawno nowy rodzaj skanowania PET o nazwie Axumin stał się szerzej dostępny. Prowadzone są badania porównujące względną dokładność Axumin z C 11 PET. Kolejny, nowszy rodzaj skanowania PET o nazwie Gallium 68 PSMA wszedł obecnie do badań klinicznych w różnych ośrodkach w USA.
Oprócz węzłów chłonnych postępujący rak prostaty często rozprzestrzenia się na kości. Znaczenie dokładnych skanów do wykrywania wczesnych chorób nie może być przecenione. Ostatnio technologia skanowania kości została znacznie ulepszona dzięki zastosowaniu nowej technologii F 18 PET. O ile to możliwe, należy stosować skany z kośćmi PET z PET, a nie ze starszej metodyki Technisium 99 . Skany PET w kierunku raka prostaty są rewolucyjnym, nowym opracowaniem, umożliwiającym lekarzom stosowanie potencjalnie leczniczego promieniowania w znacznie bardziej inteligentny sposób.
Promieniowanie Plus Lupron Plus Casodex
Gdy zasięg choroby został określony przez dokładne skanowanie, zakładając, że liczba przerzutów jest względnie ograniczona, (powiedzmy nie więcej niż pięć), pierwszym krokiem do rozpoczęcia leczenia Lupronem i Casodexem z planem kontynuacji leczenia przez przynajmniej rok. Ogólnie rzecz biorąc, kilka miesięcy po rozpoczęciu Lupronu, promieniowanie jest podawane do znanych miejsc przerzutów (tych, które zostały wykryte przez skanowanie) wraz z dalszym "ślepym" traktowaniem promieniowaniem do dołu gruczołu krokowego i do "normalnych" węzłów chłonnych miednicy. Te obszary ciała są leczone, ponieważ są najczęstszą lokalizacją dla choroby mikroskopowej, a nawet współczesne skany PET mogą nie wykryć raka tutaj.
Choroba mikroskopowa poza polem promieniowania
Badania wyraźnie pokazują, że kiedy promieniowanie jest kierowane na znane miejsca występowania choroby, zazwyczaj osiąga się sterylizację nowotworu w tych miejscach. A zatem, niepowodzenia leczenia są zwykle związane z niewielkimi ilościami mikroskopowej choroby w innych częściach ciała, które były niewykryte, pomimo najlepszej dostępnej technologii skanowania. Dlatego, kiedy mamy do czynienia z tymi bardziej niebezpiecznymi rodzajami raka gruczołu krokowego, które mają bardzo szybkie podwojenie czasu, stosowanie agresywnej strategii, w której stosuje się leki ogólnoustrojowe o działaniu przeciwnowotworowym w całym ciele, ma wiele sensu. Jak już wspomniano powyżej, terapia przeciwnowotworowa jest najskuteczniejsza, gdy rozpoczyna się leczenie na wcześniejszym etapie, podczas gdy choroba jest nadal mikroskopijna.
Wiele leków do zwalczania choroby mikroskopowej
Ponieważ Lupron i Casodex mogą być tak integralnymi graczami w grze leczenia, niektórzy mogą się zastanawiać, czy istnieją inne rodzaje skutecznych terapii przeciwnowotworowych. Kiedy pytanie zostanie sformułowane w ten sposób, natychmiast przychodzą na myśl dwa leki, Zytiga i Xtandi. Te potężne czynniki wykazały skuteczność przeciwnowotworową nawet podczas leczenia mężczyzn, u których rak rozwinął oporność na Lupron! Biorąc pod uwagę, że są to dogodne środki doustne o możliwym do opanowania profilu działania niepożądanego, logiczne jest rozważenie zastąpienia Zytiga lub Xtandi dla Casodex.
Co z chemioterapią?
Oprócz stosowania kombinacji leków, podobnie jak podejście opisane w poprzednim paragrafie, doniesienia wskazują również, że dodanie chemioterapii z lekiem o nazwie Taxotere ma potencjał do dalszej poprawy przeżycia. Chociaż takie wnioski są wstępne, badania oceniające połączenie Taxotere z Xtandi lub Zytiga wskazują, że takie podejście może być wykonalne.
Wniosek
Mężczyźni, u których rak gruczołu krokowego powraca po zabiegu chirurgicznym, nie mogą przyjąć uniwersalnego podejścia terapeutycznego. Gdy czas podwojenia PSA jest bardzo powolny, można bezpiecznie obserwować mężczyzn. Kiedy czas podwojenia PSA jest nieco szybszy, promieniowanie, Lupron lub oba mogą skutecznie zapobiegać postępowi choroby przez ponad dekadę. Mężczyźni z agresywnymi nawrotami sygnalizowanymi bardzo szybkim podwojeniem PSA powinni zdecydowanie rozważyć szybkie rozpoczęcie wielu terapii w połączeniu.
> Źródła:
> Kishan AU et al. Wyniki kliniczne dla pacjentów z gruczolakorakiem gruczołu krokowego z Gleasonem 9-10, leczonych radioterapią lub prostatektomią radykalną: wielowymiarowa analiza porównawcza. European Urology . 71,5: 766, 2017.
> Nabid A i in. Czas trwania terapii deprywacji androgenów u chorych na raka prostaty wysokiego ryzyka: randomizowane badanie. Journal of Clinical Oncology. 31,18 suppl: LBA4510, 2013.
> Sandblom G i in. Pozytonowa tomografia emisyjna z octanem C11 do wykrywania i lokalizacji guza u pacjentów z nawrotem antygenu specyficznego dla prostaty po radykalnej prostatektomii. Urologia . 67,5: 996, 2006.
> Scholz M i in. Retrospektywna ocena gm-csf, cyklofosfamidu w małej dawce i celekoksybu w czasie podwojenia psa (dt) u mężczyzn z rakiem prostaty i nawrotem psa po operacji lub napromienianiu. Journal of Clinical Oncology . 28,10 suppl: abstr e15061, 2010.