Kiedy słyszymy słowo " zapalenie wątroby ", mamy tendencję do kojarzenia go z marskością wątroby i innymi zaburzeniami wpływającymi na wątrobę. Ale nie zawsze tak jest. Podobnie jak w przypadku innych uporczywych, przewlekłych zakażeń, zapalenie wątroby może bezpośrednio wpływać na jeden układ narządów (w tym przypadku na wątrobę), podczas gdy pośrednio wpływa również na inne układy narządów.
Jednym z systemów pośrednio dotkniętych chorobą wątroby jest centralny układ nerwowy, a w szczególności mózg.
Podczas ostrego lub przewlekłego zapalenia wątroby, toksyczne substancje z wątroby mogą gromadzić się w krwioobiegu i rozprzestrzeniać się (lub rozprzestrzeniać) w całym ciele. Kiedy te substancje dostają się do mózgu, mogą powodować stan neurologiczny zwany encefalopatią wątrobową .
Encefalopatia wątrobowa zazwyczaj powoduje zamieszanie, letarg, a czasami dramatyczne zmiany w zachowaniu i zdolnościach motorycznych. Nieleczona choroba może stopniowo doprowadzić do śpiączki (śpiączki), a nawet śmierci.
Wszystko wskazuje na to, że od 30 do 45 procent osób z marskością wątroby rozwiną niektóre objawy encefalopatii wątrobowej, bez względu na to, czy będą to łagodne formy zapominania, czy też nasilone ataki amnezji lub drgawki.
Przyczyny encefalopatii wątrobowej
Podczas gdy encefalopatia wątrobowa jest związana z ostrą niewydolnością wątroby , zwykle występują inne czynniki, które mogą się w nią pojawić. Wiele z tych czynników nie ma nic wspólnego ani z wątrobą, ani z mózgiem; wydają się po prostu wywoływać atak lub dodatkowo pogłębiać istniejący epizod.
Wśród potencjalnych kofaktorów u osób z ostrą niewydolnością wątroby:
- Nadmierne spożywanie alkoholu
- Niewydolność nerek
- Zaparcia, które zwiększa jelitową produkcję amoniaku
- Zapalenie płuc
- Krwawienie z przewodu pokarmowego, które często występuje w późniejszej fazie choroby wątroby
- Spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej , zwykle wynikiem marskości wątroby
- Zakażenie dróg moczowych
- Niski poziom potasu i / lub sodu, często powodowany przez leki moczopędne stosowane w leczeniu puchliny brzusznej w późniejszym stadium choroby
- Benzodiazepiny, środek uspokajający często przepisywany w celu leczenia odstawienia alkoholu
- Narkotyki i leki przeciwpsychotyczne
- Zastosowanie przecieku (znanego przy przeciążeń wewnątrzsurazowego przecieku systemowego lub TIPS), używanego do korekcji przepływu krwi w wątrobie
Identyfikując podstawowe przyczyny encefalopatii wątrobowej, lekarze są w stanie skuteczniej leczyć tę chorobę, minimalizując czynniki, które mogły przyspieszyć lub zaostrzyć atak.
Jak niewydolność wątroby wpływa na mózg
Encefalopatia wątrobowa zwykle występuje, gdy wątroba nie jest już w stanie wykonywać swoich zwykłych funkcji metabolicznych.
U osób z prawidłową czynnością wątroby związki zawierające azot z jelita są transportowane do wątroby, gdzie są przetwarzane i wydalane z organizmu. Gdy czynność wątroby jest osłabiona, związki zawierające azot zaczynają stopniowo narastać, co powoduje wzrost poziomu amoniaku.
Te cząstki amoniaku następnie rozprzestrzeniają się w krwioobiegu i przechodzą przez półprzepuszczalną membranę otaczającą mózg. Tam powodują obrzęk komórek mózgowych zwanych astrocytami, co ostatecznie spowalnia produkcję neuroprzekaźników niezbędnych do myślenia kognitywnego.
Objawy encefalopatii wątrobowej
Encefalopatia wątrobowa jest często trudna do zdiagnozowania w najwcześniejszych stadiach choroby. Zapominanie, drażliwość, niepokój i dezorientacja są często pierwszymi objawami, z których większość łatwo przeoczyć nawet u osób ze stwierdzoną chorobą wątroby.
Być może pierwszym oczywistym symptomem będzie coś, co nazywa się odwróconym wzorcem snu i czuwania, w którym osoba dosłownie śpi w ciągu dnia i pozostaje przebudzona w nocy. Często towarzyszy temu szereg późniejszych objawów, które mogą obejmować:
- Letarg
- Oznaczona zmiana osobowości
- Rosnące zamieszanie
- Problemy z pisaniem i delikatnym ruchem dłoni
- Chwiejne dłonie lub mimowolne "łopotanie" rąk
- Mimowolne szarpanie kończyn
- Nieograniczone zachowanie
- Amnezja
- Uszkodzenie odruchu wymiotnego
Ciężkie przypadki mogą prowadzić do pogorszenia stanu świadomości, często do gwałtownych drgawek i śpiączki. Śmierć jest zwykle spowodowana ciężkim obrzękiem mózgu (zwanym obrzękiem mózgu).
Etapy encefalopatii wątrobowej
Etapy encefalopatii wątrobowej są stopniowane w skali zwanej Kryteriami West Haven, która klasyfikuje nasilenie objawów w zależności od poziomu upośledzenia neurologicznego:
- Minimalne: zmiany prędkości silnika bez oznak zmian mentalnych
- Stopień 1: znikomy brak świadomości, euforia lub lęk, skrócony czas uwagi, zmieniony rytm snu
- Stopień 2: letarg lub apatia, dezorientacja, oczywista zmiana osobowości, nieodpowiednie zachowanie, problemy z motoryką, drżenie z "trzepotaniem" rąk
- Stopień 3: stan pół-odrętwienia, dezorientacja, silna dezorientacja, dziwaczne zachowanie
- Stopień 4: śpiączka
Rozpoznania kliniczne są również dokonywane poprzez klasyfikację przyczyny, bez względu na to, czy jest to ostra niewydolność wątroby (typ A), procedura TIPS (typ B), czy marskość (typ C). Każda z tych klasyfikacji pomaga w określeniu odpowiedniego przebiegu działania w leczeniu stanu.
Diagnoza
Rozpoznanie encefalopatii wątrobowej można postawić wyłącznie w obecności potwierdzonej choroby wątroby lub u osób, które przeszły procedurę TIPS. Diagnozę przeprowadza się poprzez wykluczenie wszystkich innych możliwych przyczyn upośledzenia neurologicznego.
W celu postawienia diagnozy różnicowej potrzebna jest wiedza kliniczna; nie ma jednego testu, który może w pełni potwierdzić lub wykluczyć ten stan. Jeśli podejrzewa się encefalopatię wątrobową, lekarze zazwyczaj zamawiają zestaw testów, które mogą obejmować:
- Ocena umiejętności wzrokowych, motorycznych i werbalnych
- CT skanuje albo wyklucza albo potwierdza krwotok mózgowy
- Elektroencefalogramy (EEG), jeśli występują drgawki
- Badania krwi w celu sprawdzenia poziomu amoniaku w surowicy
- Próbki płynu z jamy otrzewnej (które oddzielają jamę brzuszną od ściany brzucha), aby wykluczyć lub potwierdzić zakażenie bakteryjne
- Inne testy, w tym prześwietlenia klatki piersiowej i analiza moczu, w celu wykluczenia innych możliwych przyczyn
Leczenie
Encefalopatia wątroby jest uleczalna. Leczenie zazwyczaj koncentruje się na rozwiązaniu dowolnego warunku, który mógł spowodować lub zaostrzyć atak. W niektórych przypadkach (np. U osób, które przeszły procedurę TIPS), stan może ustąpić samoistnie i nie wymagać dalszej interwencji. W innych przypadkach, zakończenie określonego leku lub leczenie zaparcia może znacznie poprawić objawy neurologiczne.
W przypadkach, w których rozpoznano czynną infekcję, antybiotyki będą zazwyczaj przepisywane w postaci rifaksyminy . Ponadto laktuloza jest powszechnie zalecana jako terapia pierwszego rzutu w celu zmniejszenia produkcji amoniaku w jelitach.
Prognozy dla osoby z encefalopatią wątrobową mogą się znacznie różnić. Rozpoznanie encefalopatii wraz z serią testów wątrobowych będzie zazwyczaj stosowane w celu ustalenia, czy dana osoba będzie potrzebowała przeszczepu wątroby . U osób z zaawansowaną chorobą wątroby, takich jak niewyrównana marskość wątroby lub rak wątroby , najczęściej wskazany jest przeszczep wątroby.
> Źródła:
> Vilstrup, H .; Amodio, P .; Bajaj, J .; et al. " Encefalopatia wątrobowa w przewlekłej chorobie wątroby: 2014 Practice Guidelines from AASLD and EASL." Wytyczne dotyczące praktyki AASLD. 2014: 3-67.
> Conn, H. "Encefalopatia wątrobowa". Schiff, L i Schiff, E., wyd. Choroby wątroby . 7 ed. Filadelfia, PA: Lippicott; 1993: 1036-1060.