10 najważniejszych powodów, aby rzucić palenie z rakiem

1 -

10 ważnych powodów do rzucenia palenia po diagnozie raka
10 najważniejszych powodów, aby rzucić palenie, gdy masz raka. Istockphoto.com/Stock Photo © quintanilla

Jest prawie niemożliwe, aby nie słyszeć o niebezpieczeństwach związanych z paleniem, a jest mnóstwo informacji wyjaśniających powody.

Ale co, jeśli masz już raka? Czy to naprawdę robi różnicę, jeśli zrezygnujesz? W końcu czy szkody już nie zostały zrobione? Po co stres z rzucenia palenia radzić sobie ze stresem związanym z leczeniem raka?

Ten artykuł daje 10 solidnych powodów, dla których każdy, kto ma raka, powinien spróbować rzucić. Nie ma znaczenia, czy masz raka wczesnego stadium, czy zaawansowanego stadium. Nie ma znaczenia, jaki masz rak. Nie ma znaczenia, jaki rodzaj leczenia masz, czy to oznacza chemioterapię, chirurgię, radioterapię, terapie celowane, czy nawet po prostu komfort życia.

Możesz myśleć, że jesteś wyjątkiem; że to nie ma znaczenia, jeśli odejdziesz. Trzymaj tę myśl na teraz i czytaj dalej.

2 -

Liczba 1-Quitting poprawia przeżycie raka i obniża nawrót
Palenie zmniejsza ryzyko przeżycia raka i zwiększa szansę nawrotu. Istockphoto.com/Stock Photo © KatarzynaBialasicwcz

Efekt dalszego palenia nie był oceniany przy każdym nowotworze, ale z tego, co wiemy na podstawie badań najczęstszych nowotworów, wydaje się, że kopanie przyzwyczajenia jest łatwym (względnie mówiąc) sposobem na podniesienie wskaźnika przeżywalności dla wielu ludzi żyjących. z rakiem.

Rak płuc jest najczęstszą przyczyną zgonów spowodowanych rakiem u mężczyzn i kobiet w Stanach Zjednoczonych i wydaje się, że rzucenie palenia na dowolnym etapie choroby może mieć znaczenie. Od pewnego czasu wiemy, że ludzie z wczesnym stadium raka płuca mają lepsze wskaźniki przeżywalności od raka płuc (i całkowitego przeżycia) po rzuceniu palenia. Niedawno w badaniu obejmującym 250 osób z zaawansowanym rakiem płuc stwierdzono, że mediana przeżycia (czas, w którym 50 procent ludzi nadal żyje, a 50 procent zmarło) to 28 miesięcy dla tych, którzy z powodzeniem rzucili, ale tylko 18 miesięcy dla ci, którzy nadal palą. Wydawało się, że nawet ci, którzy podejmą próbę rzucenia palenia, mogą nawet otrzymać korzyści przeżycia, ale nie odnoszą pełnego sukcesu.

W przypadku mężczyzn z rakiem gruczołu krokowego (druga najczęstsza przyczyna zgonów z powodu raka u mężczyzn) palenie tytoniu wiąże się z gorszym przeżyciem, a także z wcześniejszym nawrotem choroby.

Rak jelita grubego jest trzecią najczęstszą przyczyną zgonów z powodu raka zarówno u mężczyzn, jak i kobiet, a rzucenie palenia skutkuje lepszym przeżyciem, a także niższym odsetkiem nawrotów choroby.

W przypadku niektórych nowotworów rzucenie palenia może spowodować ogromną różnicę w szansach na przeżycie. W dużym badaniu osób z rakiem głowy i szyi, ci, którzy rzucili palenie w momencie diagnozy i przed rozpoczęciem leczenia, mieli pięcioletni wskaźnik przeżycia wynoszący 55 procent w porównaniu do 23 procent w przypadku osób, które paliły nadal.

3 -

Numer 2-Quitting obniża ryzyko śmierci z innych przyczyn
Rzucenie palenia zmniejsza śmiertelność z przyczyn innych niż rak. Istockpohoto.com/Stock Photo © dmbaker

Rzucenie palenia nie tylko poprawia wskaźniki przeżywalności u większości osób chorujących na raka, ale ogólnie poprawia przeżycie.

Jeśli sam żyjesz z rakiem, łatwo jest myśleć o raku jako o głównym zagrożeniu dla twojego samopoczucia, ale nie zawsze tak jest. Ponieważ coraz więcej ludzi przeżywa i żyje poza rakiem, ryzyko innych przyczyn śmierci staje się znaczne.

Palenie nie tylko zwiększa ryzyko wystąpienia wielu innych chorób (patrz artykuł na temat chorób spowodowanych paleniem tytoniu ), ale palenie w połączeniu z niektórymi metodami leczenia raka, takimi jak radioterapia i chemioterapia, może być czymś więcej niż dodatkiem.

Trudno opisać, w jaki sposób kombinacja palenia tytoniu i leczenia raka zwiększa ryzyko, więc oto hipotetyczny przykład. Powiedzmy, że palenie podwaja ryzyko wystąpienia choroby serca, a konkretny lek do chemioterapii podwaja ryzyko tej samej choroby serca. Palenie podczas chemioterapii może być bardziej niż addytywne, jeśli chodzi o ryzyko. Zamiast dodawać 2 plus 2, aby uzyskać 4-krotnie podwyższone ryzyko, co wydaje się oczywiste, ryzyko może być 14 razy wyższe.

Jest to podobne do tego, co zaobserwowano również w przypadku raka. Zarówno palenie, jak i narażenie na działanie azbestu zwiększają ryzyko raka płuc, ale połączenie obu tych czynników zwiększa ryzyko wyższe niż można by oczekiwać, dodając ryzyko palenia i samego narażenia na działanie azbestu.

4 -

Numer 3-Quitting obniża ryzyko powikłań chirurgicznych
Palenie zwiększa ryzyko powikłań chirurgicznych. Istockphoto.com/Stock Photo © ChaNaWiT

Rzucenie palenia może zmniejszyć ryzyko powikłań pooperacyjnych, które mogą zagrażać życiu lub przynajmniej pogorszyć jakość życia osób, które ich doświadczają.

Nawet przed rozpoczęciem operacji palenie zwiększa ryzyko powikłań znieczulenia ogólnego.

Podczas operacji palenie zwiększa ryzyko wystąpienia zagrażających życiu powikłań sercowych lub oddechowych.

Po operacji palenie powoduje gorsze gojenie się ran i zwiększa ryzyko rozwoju infekcji. Nie było to widoczne tylko w badaniach klinicznych, ale ma również sens z perspektywy biologicznej. Zarówno nikotyna jak i tlenek węgla powodują skurcz naczyń krwionośnych (zwężenie naczyń krwionośnych), co zmniejsza przepływ krwi do tkanek. Ograniczony przepływ krwi w miejscu zabiegu chirurgicznego działa wówczas w celu zahamowania naprawy rany chirurgicznej.

5 -

Liczba 4-rzucająca Lessens Komplikacje i sprawia, że ​​radioterapia działa lepiej
Palenie zmniejsza skuteczność i zwiększa ryzyko radioterapii. Istockphoto.com/Stock Photo © Jovanmandic

Istnieją 3 powody, dla których palenie podczas radioterapii jest złym pomysłem .

1. Radioterapia nie wydaje się być tak skuteczna dla osób palących - Badania mówią nam, że osoby palące podczas radioterapii nie radzą sobie tak dobrze jak osoby niepalące. Na przykład osoby z rakiem głowy i szyi, które otrzymują promieniowanie jako leczenie podstawowe, mają o wiele gorsze 5-letnie przeżycie, jeśli palą, a tę widoczną utratę skuteczności odnotowano również u osób z niedrobnokomórkowym rakiem płuca. Jednym z wyjaśnień jest to, że utlenianie tkanek (krew dostarczająca tlen do komórek) jest konieczne, aby radioterapia miała maksymalny efekt. Kiedy przepływ krwi do nowotworu jest mniejszy z powodu palenia (ze względu na skurcz naczyń krwionośnych lub zwiększony poziom karboksyhemoglobiny), komórki nowotworowe są bardziej odporne na uszkodzenia spowodowane przez promieniowanie. Innymi słowy, palenie powoduje wytwarzanie mniejszej liczby cytotoksycznych (zabijanie i niszczenie komórek) wolnych rodników z promieniowania (ponieważ produkcja wolnych rodników wymaga tlenu) Mniej wolnych rodników oznacza mniejsze uszkodzenie DNA komórek rakowych, co oznacza poprawę przeżywalności komórek nowotworowych. Nie chcemy, aby komórki nowotworowe przetrwały.

2. Palenie pogarsza i przedłuża powikłania radiacyjne - Palenie powoduje zwiększone skutki uboczne promieniowania, w tym takie choroby, jak odleżyny (zapalenie błony śluzowej), utrata smaku, suchość w jamie ustnej, radiologiczne zapalenie płuc , utrata jakości głosu, uszkodzenie kości i tkanek miękkich, waga strata i zmęczenie. Oprócz większej ciężkości tych powikłań trwają one dłużej niż u osób, które nie palą.

3. Palenie podczas radioterapii może znacznie zwiększyć ryzyko rozwoju drugiego pierwotnego nowotworu - Palenie podczas raka piersi po mastektomii znacząco zwiększyło ryzyko raka płuc w jednym dużym badaniu. Podczas gdy ryzyko zachorowania na raka płuc u kobiet palących stanowiłoby zwykle 6 procent, ryzyko to wzrosło do poziomu 38 procent dla kobiet, które paliły podczas radioterapii klatki piersiowej na raka piersi. Podobne stwierdzenie odnotowano wśród osób palących podczas radioterapii z powodu choroby Hodgkina. Radioterapia znacznie się poprawiła od czasu przeprowadzenia tych badań (późne lata osiemdziesiąte i wczesne lata dziewięćdziesiąte), ale znaczenie badań pozostaje; palenie podczas radioterapii to zły pomysł.

6 -

Numer 5 - palenie może zmniejszyć efekt chemioterapii i podnieść komplikacje
Palenie może wpływać na chemioterapię i nasilać działania niepożądane. Istockphoto.com/Stock Photo © contrail1

Podobnie jak w przypadku radioterapii, palenie może wpływać na chemioterapię na kilka różnych sposobów.

Palenie może zmniejszyć skuteczność chemioterapii i może to zrobić za pomocą więcej niż jednego mechanizmu. Niektóre z nich obejmują:

Ludzie, którzy nadal palą podczas chemioterapii często mają zwiększone działania niepożądane , na przykład zwiększone zmęczenie, większa utrata masy ciała i zwiększone ryzyko zakażeń.

Specjalne środki chemioterapeutyczne mogą również zwiększać ryzyko powikłań w połączeniu z paleniem . Na przykład kategoria leków chemioterapeutycznych znanych jako antracykliny może u niektórych osób powodować uszkodzenie serca. Ludzie, którzy palą, są bardziej narażeni na uszkodzenie serca jako efekt uboczny tych leków niż ludzie, którzy nie palą.

7 -

Numer 6-palenie obniża efekt celowanych terapii
Palenie może zmniejszyć skuteczność celowanych terapii raka. Istockphoto.com/Stock Photo © Mermusta

Ekscytującym postępem w leczeniu nowotworów jest zastosowanie ukierunkowanych terapii - terapii bezpośrednio atakujących nowotwory i często niosących mniej skutków ubocznych niż tradycyjne leki do chemioterapii.

Wydaje się jednak, że osoby, które nadal palą, mogą mieć gorsze wyniki, gdy są leczone za pomocą terapii celowanych. Badania nad Tarcevą (erlotynibem), ukierunkowaną terapią dla osób z niektórymi rodzajami niedrobnokomórkowego raka płuc, wykazały gorsze wyniki u osób, które palą. Powód nie jest całkowicie jasny w tej chwili, ale jedna myśl jest taka, że ​​palenie powoduje zmniejszenie ilości preparatu Tarceva w krwioobiegu, czyniąc go mniej skutecznym.

8 -

Numer 7-Quitting obniża ryzyko drugiego raka
Palenie tytoniu zwiększa szanse na rozwój drugiego pierwotnego raka. Istockphoto.com/Stock Photo © annatodica

Badania mówią nam, że rzucenie palenia w momencie rozpoznania raka znacznie obniża ryzyko wtórnych nowotworów .

Przed rozmową o drugim nowotworze pomaga wyjaśnić kilka definicji. Drugi pierwotny rak nie jest przerzutem ani nie rozprzestrzenia się od początkowego raka. Zamiast tego odnosi się do zupełnie nowego i oddzielnego raka, niezwiązanego z pierwotnym rakiem. (Jest to przeciwieństwo wtórnego raka, który może odnosić się do drugiego pierwotnego raka lub do przerzutów od pierwszego raka).

Nie tylko palący papierosy zwiększają ryzyko wystąpienia drugiego nowotworu (jak można by się spodziewać w oparciu o statystyki i palenie w pojedynkę), ale połączenie palenia i niektórych terapii przeciwnowotworowych może podnieść ryzyko znacznie wyższe niż w przypadku osób palących, ale nie miał leczenia raka.

Aby to zrozumieć, może pomóc zrozumieć nieco, jak rak zaczyna się w pierwszej kolejności. Większość nowotworów uważa się za "wieloczynnikowe" w przyczynie, co oznacza, że ​​wiele rzeczy współdziała w celu spowodowania lub zapobiegania rakowi. Jednym z potencjalnych skutków ubocznych leczenia raka, takiego jak radioterapia i chemioterapia, jest to, że same te terapie mogą zwiększać ryzyko przyszłego raka. Dodanie tego ryzyka do ryzyka związanego z paleniem może być podobne do przysłowiowej benzyny wylanej na ogień.

Kilka przykładów może ułatwić to zrozumienie. Stwierdzono, że osoby z rakiem głowy i szyi, które nadal palą po postawieniu diagnozy i podczas leczenia, mają ryzyko rozwinięcia się drugiego nowotworu, który jest 5 razy wyższy niż w przypadku samego palenia. Dla ludzi, którzy palili podczas leczenia choroby Hodgkina, ryzyko było 20 razy większe niż ryzyko związane z samym paleniem w jednym badaniu.

9 -

Numer 8-rzuca palenie poprawia jakość życia
Rzucenie palenia poprawia jakość życia osób chorych na raka. Istockphoto.com/Stock Photo © g-stockstudio

Wykazano, że palenie po diagnozie raka obniża jakość życia na kilka sposobów. Niektóre z nich obejmują:

Oprócz badań oceniających te aspekty jakości życia, istnieje wiele mniej oczywistych powodów do rzucenia palenia. Sprawdź myśli jednej osoby w tym artykule na temat 7 powodów, dla których lubiłem palić i 50 powodów, których nienawidziłem.

10 -

Numer 9-Quitting obniża ryzyko dla rodziny i przyjaciół
Bierne palenie powoduje raka i inne choroby. Istockphoto.com/Stock Photovjh020548

Rzucenie palenia na pewno poprawia twoje zdrowie dzięki rakowi, ale może również poprawić zdrowie twoich bliskich. Większość ludzi mówi, że muszą zdecydować się rzucić na własną rękę, ale myślenie o wpływie rzucenia palenia na twoją rodzinę nie zaszkodzi.

Bierne palenie jest przyczyną wielu dolegliwości i szacuje się, że powoduje rocznie około 3000 zgonów z powodu raka płuc.

Często słyszałam, że ludzie, którzy palą szybko, odpowiadają, że nie będą palić wokół swoich bliskich. A to jest godne pochwały. Wciąż jest jednak kilka dziur w dyskusji, ponieważ bierne palenie to nie jedyny problem. Właśnie zaczynamy się uczyć o wpływie dymu z trzeciej ręki , cząsteczek i gazów, które pozostały na odzieży i innych powierzchniach po zgaśnięciu papierosa. Jest zbyt wcześnie, aby poznać wpływ tych pozostałości na narażone osoby niepalące, ale uważa się, że dzieci są bardziej zagrożone niż dorośli.

To, co może nie być tak oczywiste, to wpływ psychologiczny, jaki twoje palenie po raku może mieć na twoją rodzinę. To nie tylko utrata czasu z ukochaną osobą (ze względu na wyjazd z rodziny do dymu). Mam jednego przyjaciela, który jeszcze nie wybaczył ojcu, że nie rzucił palenia po rozpoznaniu raka. Pozostaje na niego zła za to, że nadal pali, i może skracając swoje życie z tego powodu. Zamiast zmniejszać się z czasem, przypominają jej na każdym urlopie, że jej dzieci mogły mieć dziadka, którego postanowił rzucić. Z pewnością ten przyjaciel ma problem, z którym musi sobie poradzić - a mianowicie, musi nauczyć się odpuścić i wybaczyć! Jest to jednak ważne przypomnienie, że palenie może wpłynąć na osoby w pobliżu osób palących w sposób niezwiązany z ciałem fizycznym.

11 -

Numer 10-Quitting oszczędza pieniądze, które można wykorzystać w leczeniu raka
Rzucenie palenia oszczędza pieniądze, które można wykorzystać na leczenie raka i przetrwanie. Istockphoto.com/Stock Photo © CarlKeyes

Rzucenie palenia może pomóc w leczeniu raka w jeszcze inny sposób: oszczędza pieniądze! Pieniądze, które można wykorzystać na leczenie raka, lub jeszcze lepiej, aby uczcić dzisiejsze życie.

Jeśli palisz paczkę dziennie, oznacza to około 5000 $ rocznie. Jeśli dodasz gaz, by dostać się do sklepu, niepotrzebne zakupy w sklepie i czas, w którym możesz wydać coś innego - nawet działającego - ta liczba jest znacznie wyższa. Rozpocznij dodawanie w kilku innych kosztach (pomyśl: rachunki dentystyczne od problemów dentystycznych związanych z paleniem), a liczba osób wspina się jeszcze bardziej. Według CDC całkowity ekonomiczny koszt palenia w Stanach Zjednoczonych przekracza 300 miliardów rocznie.

Rak jest drogi z obu stron. Koszt opieki medycznej jest wyższy niż przed rakiem, a dochody są często niższe. Obecnie w Stanach Zjednoczonych około 60 procent osobistych bankructw jest spowodowanych kosztami leczenia, a wiele z nich to rak.

12 -

Dodatkowa rezygnacja z kredytu, aby opuścić dziedzictwo
Kiedy rzucisz palenie, dajesz tym, którzy podążą Twoimi śladami, trwały dar. Istockphoto.com/Stock Photo © eclnosiva

Czy kiedykolwiek czytałeś " Zabić drozda" Harper Lee? Czytałem to głośno każdemu z moich dzieci, a jedna postać zawsze była zapalczywą do ognistej rozmowy. Pani Henry Lafayette Dubose. Pani Dubose była nieprzyjemną hartowną staruszką, z kłótliwą osobowością dodatkowo wzmocnioną pragnieniem wycofania się z morfiny pod koniec życia. Jej postać skłania do pytania: "Dlaczego ktoś miałby przejść przez coś strasznie niewygodnego, kiedy i tak wkrótce umrze?"

Jestem pewna, że ​​jest wiele interpretacji jej zachowania i efektów, ale wydawało się, że pani Dubose wykonała 2 rzeczy w swojej misji. Jedną z nich było udowodnienie sobie, że przed śmiercią mogła zrobić coś bardzo trudnego, ale inna trwała dłużej. Pokazała innym (zdaniem Scouta), że trudne jest naprawdę osiągalne, a my często mamy siłę poza tym, co wierzymy, że posiadamy. Dostrzeganie tej siły w innych motywuje nas do odnajdywania tej siły w sobie.

To może być długa droga do powiedzenia, że ​​nawet jeśli 10 powodów, by rzucić palenie z rakiem, nie wystarczy, jest jeszcze coś innego. Szansa, abyście mogli zobaczyć swoją własną siłę w swoim życiu i okazję do przekazania mądrości swoim przyjaciołom i rodzinie, że mamy siłę ponad to, w co wierzymy.

Jeśli jeszcze nie skończyłeś, wyobraź sobie, że jesteś byłym palaczem. Czy słyszysz własne myśli? "Ja to zrobiłem!" Czy słyszysz myśli swojej córki? "Jestem bardzo dumny z taty, chociaż wiedział, że nie zrobi to wielkiej różnicy (jak wspomniano powyżej), pokazał nam, jak silny jest w nabieraniu nawyku". Nie przestawaj. "Wiedząc, jak silny jest mój tata, mogę wiedzieć, że mogę też być silny." Jeśli mógłby rzucić palenie pomimo choroby, myślę, że mogę być wystarczająco silny, aby stawić czoła ____ (wypełnić puste miejsce).

Być może ten hipotetyczny przykład jest trochę niesprawiedliwy, ale nie jest to wyłącznie fikcja. Jestem córką, która jest dumna z ojca, który może wykrzesać nawyk po rozpoznaniu raka i znajduje w tym dziedzictwie osobistą siłę.

Co chcesz, żeby twoja spuścizna była?

(PS Nie mogłem przestać pisać przed wyjaśnieniem jednej rzeczy: miłość rodzinna powinna być bezwarunkowa, nie pokochałbym mojego ojca mniej, gdyby zdecydował się kontynuować palenie, ale są chwile, często subtelne i rzadko świadome, kiedy góra w moim życiu wydaje się trochę łatwiejsza do skalowania, biorąc pod uwagę przykład mojego ojca.)

Czy jesteś gotów rzucić? Zestaw narzędzi do rzucenia palenia dostarcza informacji, zasobów i motywacji, które pomogą Ci zacząć już dziś.

Źródła:

Amerykańskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej. Tytoń Cancer.net podczas leczenia raka. 04/2012. http://www.cancer.net/navigating-cancer-care/prevention-and-healthy-living/tobacco-use/tobacco-use-during-cancer-treatment

Amato, D. i in. Zaprzestanie palenia tytoniu może poprawić przeżycie chorych na raka płuc. Journal of Thoracic Oncology . 2015. 10 (7): 1014-9.

Centra kontroli i zapobiegania chorobom. Palenie i palenie tytoniu. 04/15/15. http://www.cdc.gov/tobacco/data_statistics/fact_sheets/fast_facts/

Florou, A. i in. Kliniczne znaczenie zaprzestania palenia u pacjentów z rakiem: 30-letni przegląd. Rak Oddechowy . 2014 2 września. (Epub przed wydrukiem).

Kaufman, E., Jacobson, J., Hershman, D., Desai, M. i A. Neugut. Wpływ radioterapii raka piersi i palenia papierosów na ryzyko drugiego pierwotnego raka płuca. Journal of Clinical Oncology . 2008. 26 (3): 392-8.

Moreira, D. i in. Palenie papierosów wiąże się ze zwiększonym ryzykiem nawrotów choroby biochemicznej, przerzutów, opornego na kastrację raka gruczołu krokowego i śmiertelności po radykalnej prostatektomii: wynika z bazy danych SEARCH. Rak . 2014. 120 (2): 197-204.

Musallam, K. i in. Palenie tytoniu i ryzyko śmierci oraz zdarzenia naczyniowe i oddechowe u pacjentów poddawanych poważnym zabiegom chirurgicznym. Chirurgia JAMA . 2013. 148 (8): 755-762.

Nakamura, H. et al. Palenie ma wpływ na rokowanie po operacji raka płuc. Chirurgia dzisiaj . 2008. 38 (3): 227-231.

National Cancer Institute. Palenie w opiece nad chorymi na raka - dla pracowników służby zdrowia. Dostęp do 08/01/15. http://www.cancer.gov/about-cancer/causes-prevention/risk/tobacco/smoking-cessation-hp-pdq#section/_1

Parsons, A. i in. Wpływ rzucania palenia po rozpoznaniu wczesnego stadium raka płuca na rokowanie: systematyczny przegląd badań obserwacyjnych z metaanalizą. British Medical Journal BMJ2010: 340: b5569. Opublikowano online 21 stycznia 2010.

Peppone, L. i in. Wpływ palenia papierosów na efekty uboczne związane z leczeniem raka. Onkolog . 2011 r. 16 (12) 1784-92.

Rades, D. i in. Wpływ palenia tytoniu podczas radioterapii, niewydolności oddechowej i stężenia hemoglobiny na wyniki u pacjentów napromieniowanych z powodu niedrobnokomórkowego raka płuca. International Journal of Radiation Oncology, Biology and Physics . 2008. 5 lutego (Epub przed czasem).

Waller, L., Miller, A. i W. Petty. Stosowanie erlotynibu w leczeniu pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuc, którzy nadal palą. Rak płuca . 2010. 67 (1): 12-6.

Yang, B., Jacobs, E., Gapstur, S., Stevens, V. i P. Campbell. Aktywne palenie tytoniu i śmiertelność wśród osób przeżywających raka jelita grubego: badanie profilaktyki raka II kohorty żywieniowe. Journal of Clinical Oncology . Opublikowano online 1 lutego 2015 r.