Przezskórna stymulacja jest trudniejsza, niż się wydaje.
Jedną z największych osobliwości w nagłym leczeniu objawowej bradykardii jest skłonność do pominięcia podawania atropiny i przejścia od razu do stymulacji zewnętrznej. Jest to powszechny wybór wśród ratowników medycznych . Uważa się, że atropina powoduje tak zwiększone zapotrzebowanie na tlen, że powoduje nadmierne obciążenie mięśnia sercowego i może prowadzić do zawału mięśnia sercowego .
Zamiast tego, myślenie idzie, za pomocą przezskórnej stymulacji, aby zwiększyć tętno bez złych skutków atropiny.
Nie wdając się w debatę na temat tego, czy jest to odpowiedni wybór, czy nie, ważne jest rozpoznanie pułapek stosowania zewnętrznej stymulacji przezskórnej. To daleko od panaceum. Jest to procedura o wysokiej ostrości i niskiej częstotliwości, która przynosi więcej niż tylko pomyłkę w nagłych wypadkach. Aby właściwie wyprowadzić pacjenta z objawową bradykardią, należy upewnić się, że w pełni rozumie on mechanikę i kliniczne zastosowanie zewnętrznego stymulatora przezskórnego.
Historia tempa
Przede wszystkim, rozruszniki serca były tak długie, jak ludzkie serce, jak w pobliżu. Pochodzi z własnymi naturalnymi rozrusznikami serca - każdy komórka mięśnia sercowego może w razie potrzeby spełnić tę rolę - ale użycie energii elektrycznej do wywołania skurczu serca istnieje od końca 1700 roku, chociaż na żabach.
Terapeutyczne rozruszniki serca trafiły na scenę kliniczną w połowie 1900 roku i od tego czasu stają się mniejsze i mądrzejsze. Istnieją wszczepialne rozruszniki serca, które są stosowane u pacjentów z przewlekłymi arytmią serca. Używanie przezskórnych rozruszników zewnętrznych z elektrodami zatopionymi w łatach samoprzylepnych było używanych w szpitalu i poza nim od 1985 roku.
Maszyna
Istnieje kilka marek i modeli przezskórnych stymulatorów zewnętrznych, ale wszystkie mają ten sam podstawowy wzór. Monitor serca posiadający co najmniej podstawowy, ciągły, jednokierunkowy elektrokardiogram (EKG) jest sparowany z rozrusznikiem, który ma dwie elektrody. Elektrody są zwykle osadzone w jednorazowych, wstępnie zżelowanych wkładkach samoprzylepnych. W większości nowoczesnych modeli część stymulatora i poduszki są podwójnymi defibrylatorami .
Większość z nich jest również wyposażona w drukarkę rejestrującą rytm EKG pacjenta i wszelkie próby jej wykonania lub defibrylacji. Wiele urządzeń jest zdolnych do monitorowania innych parametrów życiowych, takich jak nieinwazyjne ciśnienie krwi (NIBP), pulsoksymetria , kapnografia końsko-pływowa, itp. Istnieją pewne sztuczki, które możemy zrobić, korzystając z tych innych parametrów życiowych, aby pomóc w identyfikacji właściwej stymulacji. Więcej o tym później.
Przez stymulator przezustny mają dwie zmienne, które opiekun musi kontrolować: siłę impulsu elektrycznego i szybkość impulsów na minutę. Stawka jest dość oczywista. Jest to leczenie objawowej bradykardii, więc ustawienie dawki powinno być szybsze niż arytmia pacjenta. Zwykle strzelamy do liczby około 80 na minutę. To zależy od ustawień regionalnych, więc należy skonsultować się z dyrektorem medycznym, aby uzyskać wskazówki dotyczące właściwej częstości stymulacji.
Elektryczną siłę impulsu mierzy się w miliamperach ( miliampery dla tych, którzy wiedzą). Minimalna ilość energii wymaga przebicia progu pacjenta w celu wywołania skurczu. Próg ten jest różny dla każdego pacjenta, a najczęstszym błędem w stosowaniu przezskórnego rozrusznika serca jest niewystarczające zwiększenie energii. Aby było jeszcze bardziej skomplikować, istnieją różne progi dla ścieżek przewodzenia serca i rzeczywistego mięśnia sercowego, co oznacza, że EKG może wyglądać tak, jak działa rozrusznik serca, ale mięsień sercowy nie reaguje właściwie.
Dołączanie urządzenia
Każdy model jest inny i ważne jest, aby każdy opiekun spędzał czas na zapoznaniu się z urządzeniem, z którego będzie korzystać w terenie. W związku z tym procedury są bardzo podobne w przypadku wielu marek.
Poduszki stymulatora muszą być przymocowane razem z elektrodami monitorującymi. Kiedy przezskórne rozruszniki serca i defibrylatory były oddzielnymi urządzeniami, poduszki stymulatora musiały być umieszczone na uboczu łyżek defibrylatora w przypadku zatrzymania krążenia, co jest uzasadnioną obawą podczas zabawy z systemem przewodzenia serca pacjenta. Teraz, gdy większość stymulatorów przezskórnych jest podwójnie defibrylatorami, łatki często są takie same dla obu zastosowań. Ponownie postępuj zgodnie ze wskazówkami producenta.
Pacjent musi być podłączony do monitora serca. To jest ważne. Dla tych, którzy znają sposób, w jaki działa większość ręcznych defibrylatorów kardiologicznych, powszechnym błędem jest założenie, że elektrody stymulatora (paciorki) będą mogły również monitorować rytm serca pacjenta. W ten sposób działają defibrylatory, ale defibrylatory dostarczają jeden wstrząs, a następnie wracają do monitorowania rytmu. Przezskórny stymulator nieustannie dostarcza impulsy i naprawdę nie ma szansy na monitorowanie czegokolwiek poprzez poduszki stymulatora.
Upewnij się, że monitor EKG jest ustawiony tak, aby odczytywał elektrodę przez elektrody monitorujące, a nie przez poduszki stymulatora. Ponieważ defibrylator / stymulator kombinowany stosuje te same łaty w obu terapiach elektrycznych, bardzo łatwo jest ustawić to niepoprawnie. Jeśli jest ustawiony do odczytu przez poduszki, wiele urządzeń po prostu nie zadziała, gdy próbowano stymulacji.
Stymulacja pacjenta
Po prawidłowym nałożeniu i aktywacji urządzenia, poszukaj śladów impulsów w zapisie EKG. Kiedy już to zrobimy, nadszedł czas, aby nadążyć za pacjentem:
- Ustaw szybkość na żądane uderzenia na minutę. Większość urządzeń ma domyślną częstotliwość od 70 do 80, ale szybkość jest regulowana przez opiekuna.
- Zwiększ poziom energii, aż impulsy wywołają zespół QRS, który jest znany jako wychwytywanie . Monitor EKG pokaże solidny impuls dla każdego impulsu, a gdy każdy kolec zostanie natychmiast śledzony przez zespół QRS, osiąga się przechwytywanie (patrz obrazek powyżej).
- Poczuj puls radialny. Musi istnieć impuls promieniowy dla każdego zespołu QRS, lub ta rzecz nie pomaga. Jeśli pacjent nie perfunduje tętna promieniowego, ciśnienie krwi jest nadal zbyt niskie, aby mogło być zrównoważone.
- Podbij energię 10 miliamperów za punktem uchwycenia. Zmniejsza to prawdopodobieństwo utraty przechwytywania w przyszłości.
Po uruchomieniu rozrusznika serca i poprawie stanu pacjenta rozważ sedację. To boli jak szalone. Za każdym impulsem będzie dużo skurczu mięśni szkieletowych ściany klatki piersiowej. Pacjent może to tolerować przez kilka minut, ale nie za długo. Jeśli zostanie to zastosowane w terenie, pacjent nadal musi być przetransportowany do szpitala, zanim coś bardziej inwazyjnego (i mniej bolesnego) może zastąpić przezskórny stymulator.
Pułapki przezskórnej stymulacji
Trzy słowa: Capture! Zdobyć! Zdobyć! Najczęstszym błędem, którego byłem świadkiem w przypadku stosowania przezskórnego rozrusznika poza szpitalem, jest niepowodzenie w przechwytywaniu. Największym powodem jest błędne odczytanie EKG i przekonanie, że nastąpiło wychwytywanie.
Kiedy wydaje się, że skoki tętna wydają się trafiać tuż przed zespołami QRS, może się wydawać, że urządzenie pomaga (patrz obrazek powyżej). Istnieje kilka wskaźników, które pomogą uniknąć tego błędu:
- Porównaj wstępny rytm z tym, co opiekun uważa za "rytmiczny" rytm. Prawdziwe wychwytywanie pokaże inne tworzenie kompleksu QRS, ponieważ punkt ogniskowy impulsu pochodzi z innego miejsca (olbrzymia plama na klatce piersiowej, która jest tak duża, jak serce zamiast jakiegoś dokładnego położenia wzdłuż ścieżki przewodzenia serca). Jeśli tworzenie zespołu QRS nie uległo zmianie, wychwytywanie jest bardzo mało prawdopodobne.
- Jeśli impulsy w stercie są większe niż zespoły QRS, jeszcze nie udało się uzyskać przechwytywania. Na powyższym obrazku występują trzy skoki, ale tylko dwa zespoły QRS w części paska bez przechwytywania.
- Jeśli impulsy impulsowe znajdują się w różnych odległościach od zespołów QRS, nie przechwytuj.
- Jeśli energia jest poniżej 40 miliamperów dla dorosłego pacjenta, jest bardzo mało prawdopodobne, że może nastąpić wychwytywanie. Większość pacjentów ma próg powyżej tego poziomu. Podnieś to w górę. Większość urządzeń zwiększa energię w przyrostach o pięć lub dziesięć miliamperów.
QRS dla każdego kolca; eureka! Mamy przechwycenie!
Nie tak szybko ... czy mamy z tym puls? Pobranie elektryczne jest identyfikowane na EKG, ale fizyczne wychwytywanie ocenia się za pomocą znaków życiowych. Drugim najczęstszym błędem, jaki widzę, jest brak potwierdzenia fizycznego uchwycenia. Poszukaj tych znaków:
- Promieniowy impuls dla każdego zespołu QRS jest najlepszym wskaźnikiem. To mówi opiekunowi, że każdy skurcz serca osiąga skurczowe ciśnienie krwi wynoszące co najmniej 80-90 mmHg.
- Hack dla trudnych pacjentów jest oglądanie fali pulsoksymetrycznej. Jeśli przebieg jest zgodny z częstotliwością QRS - która musi być ustawioną na urządzeniu lub nie mamy tak naprawdę przechwytywania - to wiemy, że serce kurczy się z każdym zespołem QRS. Weź ciśnienie krwi, aby sprawdzić, czy ciśnienie jest zrównoważone. Jeśli jest niski, płynny bolus może pomóc rozwiązać problem. Pamiętaj, aby skonsultować się z lekarzem.
Unikaj używania tętna szyjnego jako wskaźnika wychwytu fizycznego. Skurcze mięśni szkieletowych pochodzące ze stymulacji przezskórnej bardzo utrudniają identyfikację pulsów szyjnych. Są tam, ale może nie tak szybko, jak pacer, co jest najważniejszym powodem, aby sprawdzić puls na pierwszym miejscu.
Wreszcie, leczyć ból. Istnieje co najmniej jeden przykład pacjenta, który podtrzymuje oparzenia z poduszek rakowych, a pacjenci niemal powszechnie narzekają na ból związany ze stymulacją mięśni szkieletowych za pomocą stymulacji przezskórnej.
> Źródła:
> Bocka, J. (1989). Zewnętrzne stymulatory przezskórne. Annals Of Emergency Medicine , 18 (12), 1280-1286. doi: 10.1016 / s0196-0644 (89) 80259-8
> Muschart, X. (2014). Płonie, by przeżyć: powikłanie przezskórnej stymulacji serca. Critical Care , 18 (6). doi: 10.1186 / s13054-014-0622-x