Dlaczego urząd lekarza może nie być najlepszym miejscem do pomiaru ciśnienia krwi.
Wygląda na to, że diagnoza wysokiego ciśnienia może zostać ostatecznie przeniesiona z gabinetu lekarskiego i do domu, przynajmniej jeśli USPSTF (United States Preventive Services Task Force) ma swoją drogę.
W grudniu 2014 r. USPSTF wydała nowe projekty zaleceń dotyczących diagnozowania nadciśnienia tętniczego , które zdecydowanie zachęcają lekarzy do stosowania ambulatoryjnego monitorowania ciśnienia tętniczego (ABPM) przed zaangażowaniem pacjentów w trwające całe życie leczenie przeciwnadciśnieniowe.
Zasadniczo USPSTF upublicznia brudny mały sekret - mianowicie, że pomiary ciśnienia krwi uzyskane w gabinetach lekarskich często nie są wystarczająco dokładne. ABPM jest znacznie dokładniejszą metodą ustalania, czy dana osoba rzeczywiście ma lub nie ma nadciśnienia pierwszego stopnia , a jej zastosowanie zapobiegnie wielu przypadkom nadmiernego leczenia i (rzadziej) niedostatecznemu leczeniu.
Wydaje się całkiem prawdopodobne, że przynajmniej niektórzy lekarze (i prawdopodobnie płatnicy) będą sprzeciwiać się tym nowym wytycznym i że przynajmniej niektóre naciski zostaną wprowadzone, aby USPSTF zmodyfikował proponowane zalecenia zanim zostaną one sfinalizowane. Problemem dla lekarzy jest to, że ABPM jest stosunkowo nieporęczne w dostarczaniu, często nie jest łatwo dostępne, a wymóg korzystania z niego grozi dalszym komplikowaniem już skomplikowanego życia zawodowego lekarzy. Problem dla płatników polega na tym, że ABPM jest kosztowne i nie spodziewamy się, że będą musieli płacić setki tysięcy testów ABPM każdego roku.
Trudność z takimi zastrzeżeniami polega na tym, że USPSTF jest zasadniczo poprawny w tym przypadku. Pomiary ciśnienia krwi uzyskane w gabinecie lekarskim naprawdę często wprowadzają w błąd i mogą prowadzić do niewłaściwej opieki medycznej.
Dlaczego pomiary ciśnienia krwi w biurze są problemem
Kiedy mierzysz ciśnienie krwi w gabinecie lekarskim, pomiar, który jest rejestrowany natychmiast staje się twoim "oficjalnym" ciśnieniem krwi - tak, jakby ciśnienie krwi było wartością statyczną, taką jak twoja waga lub wzrost.
Ale ciśnienie krwi nie jest wartością statyczną. W zależności od bezpośrednich potrzeb układu sercowo-naczyniowego waha się on od minuty do minuty . O ile nie jest wykonywany w ściśle określonych warunkach, pojedynczy pomiar ciśnienia krwi może być niewiele lepszy niż losowe próbkowanie tych normalnie wahających się wartości.
Aby poradzić sobie z tym problemem, "standardowy" pomiar ciśnienia krwi definiuje się jako "spokojny odpoczynek", a badania demonstrujące zalety diagnozowania i leczenia nadciśnienia opierają się na tych standardach.
Oto wymagania dotyczące "standardowego" pomiaru ciśnienia krwi:
- Pacjent powinien być umieszczony w wygodnym, ciepłym i cichym otoczeniu.
- Pacjent nie powinien mieć kofeiny ani wyrobów tytoniowych przez co najmniej 30 minut.
- Pacjent powinien siedzieć cicho, z plecami opartymi i prostymi, z obiema stopami opartymi na podłodze.
- Pacjent powinien pozostać w tym stanie przez co najmniej 5 minut.
- Po spełnieniu tych warunków lekarz lub pielęgniarka po cichu przyjmują ciśnienie krwi pacjenta co najmniej dwa razy, najlepiej z 5-minutową przerwą między odczytami.
- Jeśli oba pomiary różnią się o więcej niż 5 mm Hg, należy wykonać więcej odczytów, z podobnymi odstępami czasu między nagraniami, do momentu, aż nagrania się uzgodnią.
Wszyscy wiemy, co się właściwie dzieje. Pacjenci przychodzą na czas na wizytę, ale potem przebijają się w zatłoczonej i dusznej poczekalni. Na koniec, pacjent zostaje wciągnięty z powrotem do zimnego pokoju egzaminacyjnego, a następnie zostaje rozebrany i ubrany w leciutki szlafrok z połamanymi krawatami. Następnie wszyscy, z wyjątkiem nagich żywiołów, pacjent siedzi zgodnie z instrukcją na oblodzonym stole do badań, bez oparcia pleców i zwisających nóg. Porywczy lekarz lub pielęgniarka w końcu wpada, klapie na mankiecie do pomiaru ciśnienia krwi, a jednocześnie biorąc ciśnienie krwi jednocześnie angażuje pacjenta w Q & A lub zaczyna robić dwie lub trzy inne rzeczy, które są na liście kontrolnej "zapłacić za wydajność" .
I nie ma praktycznie żadnej szansy na odczyt drugiego ciśnienia po 5 minutach.
Tak więc, w wielu (jeśli nie w większości) przypadkach, to, co dostajesz w gabinecie lekarskim, jest prawie przypadkowym próbkowaniem zmiennego ciśnienia krwi, w warunkach znacznie różniących się od "spokojnego odpoczynku". Z definicji taki pomiar nie powinien być używany. do zdiagnozowania nadciśnienia pierwszego stopnia.
Pomimo tych niedostatków, jeśli zmierzone ciśnienie krwi mieści się w prawidłowym zakresie (skurcz mniejszy niż 120 mm Hg i mniej niż 80 mm Hg rozkurczowy), nic nie szkodzi. A jeśli ciśnienie krwi jest wystarczająco wysokie (skurcz o wartości 160 mm Hg), można bezpiecznie założyć, że nadciśnienie jest prawdziwe i można rozpocząć leczenie. Problem pojawia się, gdy ciśnienie krwi w gabinecie znajduje się w zakresie łagodniejszego nadciśnienia pierwszego stopnia. Czy to naprawdę nadciśnienie? Czy jest to po prostu artefakt nieoptymalnej metody próbkowania?
Lekarze, oczywiście, nie obwiniają się. Pacjenci, u których ciśnienie krwi jest podwyższone w gabinecie lekarskim, i normalny w domu, mówi się, że ma " nadciśnienie białego fartucha ". Chociaż istnieje prawdopodobieństwo, że nadciśnienie białego fartucha rzeczywiście istnieje, wydaje się trochę aroganckie do lekarzy. wynaleźć nową chorobę i przypisać ją pacjentom, gdy w wielu przypadkach po prostu nie mierzy się ciśnienia krwi, jak to ma być mierzone.
Zaleta ABPM (i HBPM)
Zaletą ABPM jest to, że nie opiera się na jednym lub dwóch odczytach ciśnienia krwi w rzekomo kontrolowanych warunkach. Zamiast tego ABPM pobiera próbki krwi w częstych odstępach czasu w ciągu 24 godzin - podczas wszystkich wahań, które zwykle występują w ciągu dnia. Obecność lub brak nadciśnienia zależy od średniego ciśnienia krwi w ciągu całego dnia. Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego za pomocą ABPM zostało dobrze zwalidowane i jest znacznie dokładniejsze niż rozpoznanie nadciśnienia pierwszego stopnia dokonane w gabinecie lekarskim.
Alternatywą dla ABPM jest monitorowanie ciśnienia krwi w domu (HBPM). Istnieje kilka zalet HBPM, które czynią ją bardziej atrakcyjną niż ABPM do diagnozowania i leczenia nadciśnienia, a większość lekarzy uważa, że jest to rozsądna alternatywa. Projekt dokumentu USPSTF wyraźnie wskazuje na preferowanie HBPM w gabinecie lekarskim do diagnozowania nadciśnienia.
Co wszystko to dla ciebie znaczy
Prawdopodobnie dojdzie do przedłużającej się bitwy, zanim lekarze i płatnicy zgodzą się z USPSTF, że nadciśnienie pierwszego stopnia powinno być zdiagnozowane dopiero po potwierdzeniu diagnozy przez ABPM (lub HBPM). Co powinieneś wiedzieć, jeśli powiedziano Ci, że masz nadciśnienie 1. stopnia (lub prehypertension ), a twój lekarz zaleca leczenie przez całe życie, jest to, że te testy potwierdzające są dostępne już dziś, i ma sens, aby o nie poprosić. Dowiedz się o ABPM i HBPM i zapytaj swojego lekarza, czy uzasadnione jest stosowanie takich testów w celu potwierdzenia, że rzeczywiście masz nadciśnienie przed rozpoczęciem leczenia.
Źródła:
Projekt Deklaracji Rekomendacji: Wysokie ciśnienie krwi u dorosłych: badanie przesiewowe. "Grupa zadaniowa US Preventive Services Task Force, grudzień 2014. http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/RecommendationStatementDraft/hypertension-in-adults-screening-and-home- monitoring (dostęp do stycznia 2015 r.).
Pickering TG, Miller NH, Ogedegbe G, i in. Wezwanie do działania w sprawie stosowania i zwrotu kosztów monitorowania ciśnienia krwi w domu: streszczenie: wspólne oświadczenie naukowe American Heart Association, American Society of Hypertension oraz Association of Preventionive Cardiovascular Nurses Association. Nadciśnienie tętnicze 2008; 52: 1.