Zrozumienie przyczyn za odrzuceniem roszczenia o ubezpieczenie zdrowotne
Gdy lekarz zaleci test, lek lub procedurę, a twoje ubezpieczenie zdrowotne nie zapłaci za to, może to być przerażające. Jeśli istnieje alternatywny test, lek lub procedura, która zadziała, a twój plan zdrowia pokryje, wtedy ta sytuacja jest tylko irytującą uciążliwością. Ale jeśli test, lek lub procedura to jedyna rzecz, która zadziała, sytuacja może zagrażać życiu.
Kiedy to roszczenie lub odmowa przed wydaniem zezwolenia wydarzy się tobie, powszechna jest złość i chęć walki z odmową. Zanim jednak poświęcisz swoją energię na tę bitwę, najpierw upewnij się, że wiesz dokładnie, co się stało i dlaczego twój plan zdrowotny nie zapłaci.
Sprawdzając przyczynę odmowy roszczenia lub odmowę złożenia wniosku o udzielenie preautoryzacji, uzyskasz cenny wgląd w standardy leczenia dla danego problemu medycznego, a także sposób, w jaki twoje ubezpieczenie zdrowotne "myśli". bardziej kompetentny wojownik, jeśli konieczna będzie walka ze swoim zakładem ubezpieczeń zdrowotnych.
Powody, dla których Twoje ubezpieczenie zdrowotne nie będzie płacić za opiekę Twój lekarz mówi, że potrzebujesz
1. To, czego potrzebujesz, nie jest objęta ubezpieczeniem zdrowotnym.
Kiedy twój plan zdrowotny odrzuca twoje roszczenie lub odrzuca twoje żądanie pre-autoryzacji z tego powodu, to zasadniczo mówi, że twoje polisy nie obejmują tego testu, leczenia lub leku, bez względu na okoliczności.
Twój ubezpieczyciel powinien dokładnie wiedzieć, jakie korzyści zapewnia twoja polisa i czego nie obejmuje, ale czasami twój ubezpieczyciel jest w błędzie . Sprawdź dokładnie swoje zasady. Jeśli twoje ubezpieczenie zdrowotne jest przez twoją pracę, sprawdź w urzędzie świadczeń pracowniczych, czy rzeczywiście masz pokrycie dla usługi, którą twoje ubezpieczenie zdrowotne mówi, że nie jest objęte ubezpieczeniem.
W Stanach Zjednoczonych małe grupowe i indywidualne plany zdrowotne muszą teraz pokrywać podstawowe świadczenia zdrowotne, ale duże grupy pracodawców i plany emerytalne nie muszą zapewniać tego samego zakresu.
Jeśli uważasz, że odmawia Ci się korzyści z polisy, o której mówi Twoja polityka, postępuj zgodnie z procedurą odwołań, opisując zarys broszury z planu opieki zdrowotnej. Ponadto, skorzystaj z pomocy swojego biura świadczeń pracowniczych, jeśli twój zasiłek jest oparty na zadaniu, lub z komisarza ubezpieczeniowego twojego stanu, jeśli twoje ubezpieczenie nie jest oparte na pracy.
2. Masz opiekę od dostawcy spoza sieci, gdy zasięg planu opieki zdrowotnej jest ograniczony do dostawców w sieci.
Jeśli masz HMO lub EPO , z nielicznymi wyjątkami, twój zasięg jest ograniczony do dostawców w sieci , z którymi twój plan zdrowia ma umowę. Twoje ubezpieczenie zdrowotne nie będzie płacić, jeśli korzystasz z usług operatora spoza sieci.
Jeśli pytasz o preautoryzację, a prośba przed prenumeratą została odrzucona z powodu wybranego dostawcy, możesz po prostu ponownie przesłać żądanie za pośrednictwem dostawcy wewnętrznego, a nie dostawcy spoza sieci.
Jeśli jednak już otrzymałeś opiekę, a Twój plan zdrowia nie pokryje twojego roszczenia, ponieważ wyszedłeś poza zasięg sieci, będziesz miał trudniejszą walkę na twoich rękach.
Możesz odnieść sukces, jeśli możesz pokazać, że żaden dostawca w sieci nie był w stanie zapewnić tej konkretnej usługi, więc musiałeś wyjść poza sieć. Możesz również odnieść sukces, jeśli udowodnisz, że jest to nagły przypadek i udałeś się do najbliższego dostawcy, który jest w stanie zapewnić opiekę, której potrzebujesz.
3. Twój plan zdrowia nie uważa, że test, leczenie lub lek są niezbędne z medycznego punktu widzenia.
Jeśli twoje roszczenie lub prośba o udzielenie preautoryzacji została odrzucona, wydaje się, że twoje ubezpieczenie zdrowotne nie zapłaci, ponieważ wydaje ci się, że tak naprawdę nie potrzebujesz opieki zaleconej przez twojego lekarza. Być może tak właśnie mówi Twój plan zdrowia, ale może nie być.
Istnieją pewne powody, dla których odmowa leczenia nie musi oznaczać, że twój plan zdrowia uważa, że opieka nie jest konieczna. Aby dowiedzieć się, co dokładnie oznacza zaprzeczenie potrzeby medycznej, będziesz musiał wykonać pewne kopanie. Dobrą wiadomością jest to, że kopanie może pokazać drogę do uzyskania zgody na Twoją prośbę przed autoryzacją lub wypłacić odszkodowanie, jeśli tylko nieco poprawisz swoje podejście.
Dowiedz się więcej w części "Dlaczego mój plan zdrowia mówi, że opieka, której potrzebuję, nie jest konieczna?"
4. Twój plan zdrowia nie rozpoznaje cię jako członka, z którym skorzystałeś, ani innych pomyłek.
Ten typ scenariusza jest bardziej powszechny, niż mogłoby się wydawać. W dzisiejszym złożonym systemie opieki zdrowotnej informacje o twoim ubezpieczeniu muszą prawidłowo przepływać od twojego pracodawcy, brokera ubezpieczeniowego lub wymiany ubezpieczenia zdrowotnego do twojego planu opieki zdrowotnej. Jeśli w dowolnym momencie dojdzie do usterki lub opóźnienia, może się wydawać, że nie masz ubezpieczenia zdrowotnego, nawet jeśli faktycznie to robisz.
Podobnie jak w przypadku ubezpieczycieli zdrowotnych, firmy ubezpieczeniowe często zlecają firmie medycznej podjęcie decyzji o tym, czy test, leczenie lub lek zostaną pokryte. W takim przypadku informacje na temat twojego zasięgu muszą prawidłowo przepływać z twojego planu zdrowotnego do wykonawcy leczenia medycznego. Podobnie, informacje o twojej sytuacji medycznej muszą prawidłowo przepływać z biura twojego lekarza do planu zdrowotnego lub jego lekarza. Jakiekolwiek zakłócenie przepływu tych informacji może spowodować odrzucenie wniosku lub odmowę złożenia wniosku o preautoryzację.
Dobrą wiadomością jest to, że odrzucenia roszczeń lub odmowy wstępnego zatwierdzenia można stosunkowo łatwo obalić, gdy zrozumiemy dokładnie, na czym polega problem. Aby uzyskać więcej informacji, zobacz " Jak głupie wymieszanie powoduje odrzucenie roszczenia z ubezpieczenia zdrowotnego ".
5. Twój pobyt w szpitalu został nieprawidłowo sklasyfikowany jako hospitalizowany w porównaniu z obserwacją.
Jeśli Medicare lub twój plan zdrowotny odmawia zapłaty za pobyt w szpitalu, powodem może być nieporozumienie dotyczące prawidłowego stanu hospitalizacji, a nie spór o to, czy faktycznie potrzebujesz opieki. Kiedy pacjenci są umieszczani w szpitalu, przypisuje im się status obserwacji lub status hospitalizacji zgodnie ze złożonym zestawem zasad i wytycznych.
Często zdarza się, że szpital i lekarz przyjmujący przyjmują, że powinniście zostać przyjęci do szpitala, podczas gdy Medicare lub plan zdrowotny uważa, że powinniście zostać hospitalizowani w statusie obserwacji. Oto haczyk: jeśli zostaniesz przyjęty do niewłaściwego statusu, twój plan zdrowia lub Medicare może odmówić zapłaty za cały pobyt, nawet jeśli twój ubezpieczyciel zgadza się, że potrzebujesz opieki szpitalnej. To trochę jak faul techniczny.
Dowiedz się więcej na temat tej obserwacji w porównaniu z problemem stanu hospitalizacji w " Hospitalizowanym stanie obserwacji? Zapłacisz więcej . "
Kiedy powinieneś używać medycznego opiekuna rozliczeniowego?
Tak, istnieje racjonowanie opieki zdrowotnej w Stanach Zjednoczonych
7 błędów, których należy unikać przy korzystaniu z ubezpieczenia zdrowotnego