Jak działają wytyczne obserwacji
Firmy ubezpieczeniowe, Medicare i szpitale zawsze szukają sposobów na zaoszczędzenie pieniędzy. Przypisanie cię do statusu obserwacji za pomocą wytycznych obserwacji pozwala zaoszczędzić pieniądze, ale może cię to kosztować więcej.
Po umieszczeniu w szpitalu wiedza o tym, czy zostałeś przyjęty do szpitala lub status obserwatora, jest dla ciebie ważna finansowo.
Oto dlaczego jest to ważne i co robić.
Co to jest status obserwacji?
Po umieszczeniu w szpitalu otrzymujesz status szpitala lub status obserwacji. Jeśli masz poważne problemy wymagające wysoce technicznej, wykwalifikowanej opieki, otrzymujesz status pacjenta w szpitalu.
Otrzymujesz status obserwacyjny, jeśli nie jesteś wystarczająco chory, aby wymagać hospitalizacji, ale jesteś zbyt chory, aby uzyskać opiekę w gabinecie lekarskim. Lub możesz zostać przypisany do statusu obserwacji, gdy lekarze nie są pewni, jak bardzo jesteś chory. Mogą obserwować cię w szpitalu i sprawiać, że będziesz hospitalizowany, jeśli staniesz się bardziej chory, lub pozwolisz wrócić do domu, jeśli poczujesz się lepiej.
Skąd mam wiedzieć, czy przydzielono mi status obserwacji czy status pacjenta hospitalizowanego?
Ponieważ pacjenci obserwujący są rodzajem ambulatorium, niektóre szpitale mają specjalny obszar obserwacji lub skrzydło szpitala dla swoich pacjentów obserwujących. Ale wiele szpitali umieszcza swoich pacjentów obserwacyjnych w tych samych pomieszczeniach co ich pacjenci.
To sprawia, że trudno jest ci powiedzieć, czy jesteś pacjentem szpitalnym czy pacjentem obserwacyjnym. Nie możesz tego zakładać, tylko dlatego, że jesteś w szpitalu lub w szpitalu, a nie na wózku, jesteś hospitalizowany.
Nie możesz też zakładać, że od kilku dni przebywasz w szpitalu i jesteś hospitalizowany.
Chociaż obserwacja jest przeznaczona na krótkie okresy czasu, nie zawsze działa w ten sposób.
Jedynym sposobem na poznanie jest zapytanie .
W jaki sposób przypisano moją obserwację lub status pacjenta hospitalizowanego?
Szpitale i lekarze nie przypisują cię do jednego lub drugiego statusu, ponieważ czują, że tak jest, ponieważ jeden status wydaje się lepszy, albo dlatego, że prosisz o przydzielenie do określonego statusu. Zamiast tego, w Podręczniku zasad świadczeń Medicare opublikowano wytyczne krajowe określające, kto jest przypisany do statusu szpitala i kto jest przypisany do statusu obserwacji.
Wytyczne te są niejasne, ale skomplikowane i mogą się zmieniać co roku, dlatego większość szpitali i firm ubezpieczeniowych korzysta z usług, które publikują kryteria, aby pomóc im zastosować wytyczne dla każdego pacjenta. Dwie z najpopularniejszych usług to InterQual Criteria i Milliman Care Guidelines firmy McKesson.
Te wytyczne dla szpitali i obserwacji zazwyczaj dotyczą dwóch różnych rodzajów kryteriów. Pierwszym kryterium jest stopień zaawansowania choroby: czy jesteś na tyle chory, aby wymagać hospitalizacji?
Drugim kryterium jest intensywność wymaganych usług: czy leczenie jest wystarczająco intensywne lub wystarczająco trudne, aby szpital był jedynym miejscem, w którym można bezpiecznie przyjąć to leczenie?
Każdy punkt kryteriów ma całą masę bardzo konkretnych punktów oceny, które mogą obejmować takie wyniki , jak wyniki badań krwi, wyniki prześwietlenia, wyniki badań fizykalnych i rodzaje leczenia, które zostały przepisane.
Kiedy trafisz do szpitala, kierownik szpitala lub pielęgniarka ds. Oceny wykorzystania dokona oceny twojej sprawy, porównując ustalenia twojego lekarza, twoją diagnozę, wyniki twoich testów i badań oraz twoje przepisane leczenie z wytycznymi. Lekarz zastosuje te wytyczne, aby pomóc lekarzowi przypisać pacjenta do stanu obserwacji lub stanu pacjenta.
Dlaczego powinienem mieć dla mnie status obserwacji lub status pacjenta w szpitalu?
Jeśli jesteś pacjentem hospitalizowanym, ale Medicare lub firma ubezpieczenia zdrowotnego ustali, że powinieneś otrzymać status obserwacyjny, może odmówić zapłaty za cały pobyt w szpitalu szpitalnym.
Prawdopodobnie nie odkryjesz tego, dopóki szpital nie złoży wniosku i nie zostanie mu odmówiony przez firmę ubezpieczeniową tygodnie, a nawet miesiące po twojej hospitalizacji.
W rzeczywistości Centra Medicare i Medicaid Services zlecają firmom przeszukanie dokumentacji hospitalizacyjnej pacjentów Medicare w celu znalezienia pacjentów hospitalizowanych, którzy mogliby zostać obsadzeni w statusie obserwacji. Dzieje się to miesiące lub nawet lata po fakcie. Następnie Medicare odbiera wszystkie pieniądze, które zapłacił szpitalowi za to przyjęcie.
Szpitale starają się ściśle przestrzegać wytycznych, ponieważ jest to najłatwiejszy i najbardziej powszechnie akceptowany sposób uzasadnienia, dlaczego przypisali ci ten konkretny status. Na przykład, jeśli twoja firma ubezpieczeniowa lub Medicare odrzuca roszczenie, ponieważ ustalił, że powinieneś być w stanie obserwacyjnym, a nie w szpitalu, szpital będzie walczyć z tym odmową, pokazując, że spotkałeś się z InterQual lub wytycznymi Milliman dla statusu, któremu przydzielono ci status. . Jeśli szpital nie będzie ściśle przestrzegać wytycznych, grozi odmową roszczenia.
Jeśli jednak masz status obserwatora, a nie pacjenta w szpitalu, chociaż jest mniej prawdopodobne, że Twój ubezpieczyciel odmówi ci całego roszczenia, możesz otrzymać finansowy cios. Zwykle twoja część kosztów usług ambulatoryjnych jest większa niż twoja część kosztów związanych z hospitalizacją.
Ponieważ pacjenci obserwujący są rodzajem opieki ambulatoryjnej, ich rachunki są pokrywane w części B Medicare lub części ambulatoryjnej z polisy ubezpieczenia zdrowotnego, a nie w części A Medicare lub hospitalizacji części ich polisy ubezpieczenia zdrowotnego. Ubezpieczenie ambulatoryjne może mieć wyższy współczynnik ubezpieczenia niż ubezpieczenie w szpitalu (jest to szczególnie ważne, jeśli korzystasz z Medicare, ponieważ część B ma koasekurację bez limitu z kieszeni, chyba że masz plan Medigap lub Medicare Advantage ). Możesz zatem zapłacić większą część rachunku za usługi obserwacyjne, niż za usługi szpitalne.
Jeśli jesteś na Medicare, status obserwacji będzie kosztował cię więcej, jeśli musisz udać się do domu spokojnej starości po rehabilitacji po pobycie w szpitalu. Medicare zazwyczaj płaci za usługi takie jak fizykoterapia w domu opieki przez krótki okres czasu. Ale kwalifikujesz się tylko do tego świadczenia, jeśli jesteś hospitalizowany przez trzy dni. Jeśli jesteś w stanie obserwacji przez trzy dni, nie kwalifikujesz się.
Oznacza to, że będziesz musiał zapłacić cały rachunek za dom opieki i usługi rehabilitacyjne samemu. Możesz się spodziewać, że ten rachunek wyniesie kilka tysięcy dolarów.
Reguła Two-Midnight
W 2013 r. Centra Medicare i Medicaid Services (CMS) wydały wytyczne zwane "regułą dwóch nocy", która pomaga w dokładniejszym określeniu, którzy pacjenci powinni być przyjmowani jako hospitalizowani i objęci częścią Medicare A (hospitalizacja), a nie częścią B (ambulatoryjnie) ). Reguła mówi, że jeśli lekarz przyjmujący spodziewa się, że pacjent będzie musiał przebywać w szpitalu przez okres obejmujący co najmniej dwa wieczory, opieka będzie płatna w ramach Medicare Part A.
W 2015 r. CMS zaktualizował regułę dwóch nocy, aby zapewnić większą elastyczność przy ustalaniu poszczególnych przypadków. Nowe wytyczne w dalszym ciągu ogólnie wzywają do pobytu w szpitalu, który obejmuje co najmniej dwa wieczory, zanim zastosuje się część A Medicare, ale pozostawiają też trochę miejsca na dyskrecję lekarzowi. Jeśli lekarz uważa, że leczenie pacjenta gwarantuje przyjęcie do szpitala, nawet jeśli od pobytu w szpitalu oczekuje się mniej niż dwóch godzin nocnych, lekarz nadal może zdecydować o przyjęciu pacjenta do szpitala.
Czy powinienem walczyć o status pacjenta hospitalizowanego, czy też należy ustawić status obserwacyjny?
Mimo że jest to frustrujące, nie chodzi o ustalenie statusu obserwacyjnego ani walkę o status pacjenta stacjonarnego, ponieważ chodzi o upewnienie się, że jesteś w odpowiednim stanie i zrozumienie, co to oznacza dla twojego budżetu.
Żądanie ponownego przydzielenia pacjenta do stanu szpitalnego, jeśli faktycznie spełniasz kryteria dotyczące statusu obserwacji, może wydawać się, że może ono zaoszczędzić pieniądze, jeśli koszty koasekuracji są wyższe w przypadku opieki ambulatoryjnej (status obserwacji), i zdecydowanie korzystne jest przydzielenie do opieki szpitalnej jeśli jesteś na Medicare i będziesz potrzebować opieki później w wykwalifikowanym ośrodku opieki. Pamiętaj jednak, że Twoja firma ubezpieczeniowa może odmówić zapłacenia rachunku szpitalnego, jeśli stwierdzi, że zostałeś niewłaściwie przypisany do szpitala. Ani pacjentowi, ani szpitalowi nie uda się najprawdopodobniej walczyć z odmową przyjęcia roszczenia, ponieważ nie spełnia on wytycznych dotyczących statusu pacjenta w szpitalu.
To powiedziawszy, mądrze jest zapytać, jakie konkretne wytyczne zostały użyte, aby zdecydować, że powinieneś być w statusie obserwacji, a nie w szpitalu. Możesz również zapytać, jakie rodzaje terapii, wyników testów lub objawów zakwalifikowałyby Cię do statusu pacjenta z tą samą diagnozą. Dodatkowo, rozważ prośbę o rozmowę z kimś z biura rozliczeniowego, który może oszacować twoje wydatki z kieszeni, niezależnie od tego, czy jesteś w stanie obserwacyjnym czy w szpitalu.
Jeśli jesteś zbyt chory, aby samemu to zrobić, możesz zezwolić, aby zaufany członek rodziny, przyjaciel lub adwokat pacjenta zadał ci te pytania i odpowiedzieć na pytania.
Źródła:
Centra dla usług Medicare i Medicaid, broszura informacyjna: zasada "dwie noce", 10-30-2015.