Dążenie do wyeliminowania zakrzepicy w późnych stentach
Nowa technologia stentu ewoluuje w oszałamiającym tempie. Nawet kardiolodzy mogą mieć kłopot z utrzymaniem porządku. Oto krótki wstęp do nowszych rodzajów stentów w fazie rozwoju i dlaczego potrzebne są ulepszone stenty.
Jakie są stenty do zrobienia?
Celem stentów jest zapobieganie restenozie w tętnicy wieńcowej (lub dowolnej tętnicy) po angioplastyce blaszki miażdżycowej .
Podczas angioplastyki cewnik balonowy przechodzi przez obszar niedrożności w tętnicy, a balon jest nadmuchiwany, aby zmiażdżyć płytkę i zmniejszyć blokadę. Stent jest metalowym rusztowaniem, które jest stosowane w czasie napełniania balonu, które zapewnia mechaniczne wsparcie i pomaga utrzymać otwartą tętnicę nowo traktowaną.
Wczesna ewolucja technologii stentów
Po pierwszym użyciu stentów udawało im się zmniejszyć ryzyko restenozy po angioplastyce o około połowę, z około 20% do około 10% w ciągu 12 miesięcy po zabiegu. (Restenoza, gdy się pojawia, zwykle pojawia się w ciągu roku.)
Aby jeszcze bardziej zredukować stopień restenozy, twórcy stentów rozpoczęli powlekanie gołych metalowych stentów polimerami zawierającymi leki mające na celu hamowanie wzrostu tkanki w miejscu stentu. Stenty te nazywane są stentami uwalniającymi leki lub DES. (W przeciwieństwie do tego, pierwotne stenty powlekane bez leku, zaczęto nazywać go nagimi metalowymi stentami lub BMS). DES opracowano przy użyciu wielu leków, głównie paklitakselu, ewerolimusu lub zotarolimusu.
DES odniosły sukces w zmniejszaniu stopnia restenozy do około 5 - 6% na rok. Jednak w ciągu kilku lat, kiedy DES stał się "złotym standardem" terapii stentami, pojawił się nowy problem - późna zakrzepica.
Problem późnej zakrzepicy
Zakrzepica w stencie to tworzenie się skrzepu krwi w tętnicy w miejscu stentu.
Zakrzepica różni się od restenozy, czyli odrastania tkanek. Restenoza jest z pewnością problemem, ale przynajmniej, gdy się pojawia, ma tendencję do występowania stopniowo, tak że zwykle jest czas, aby go leczyć. Natomiast zakrzepica w stencie pojawia się nagle, bez żadnego ostrzeżenia. Zakrzepica w stencie zwykle prowadzi do całkowitego pojawienia się tętnicy, a zatem ma tendencję do wywoływania zawału mięśnia sercowego (atak serca) lub nagłej śmierci .
Problem wczesnej zakrzepicy (zakrzepy występujące od kilku dni do kilku tygodni po stentowaniu) rozpoznano już w pierwszych dniach stentowania i udało się z powodzeniem rozwiązać ten problem przez podawanie silnej terapii przeciwpłytkowej przez kilka miesięcy po stentowaniu. Przy użyciu BMS podejście to wydaje się wystarczające.
Jednak w ciągu kilku lat od powszechnego stosowania DES odkryto problem późnej zakrzepicy w stencie - to znaczy nagłą zakrzepicę w miejscu stentu, która pojawia się rok lub dwa po zabiegu. Zakrzepica w późnych stentach jest równie katastrofalna jak zakrzepica wczesnego stentu. Aby zmniejszyć ryzyko, kardiolodzy przepisują obecnie leczenie przeciwpłytkowe przez co najmniej rok po stentowaniu, a jeśli to możliwe, znacznie dłużej (być może na zawsze).
Ponieważ stosowanie samych silnych leków przeciwpłytkowych niesie ze sobą ryzyko, problem późnej zakrzepicy w stencie doprowadził twórców stentów do opracowania nowego typu stentu, który eliminuje lub przynajmniej zmniejsza ten problem.
Nowsze technologie Stent
Wiodąca teoria, dlaczego DES może powodować późną zakrzepicę w stencie (podczas gdy DES nie powoduje tego problemu) skupia się na powłoce polimerowej stosowanej na tych stentach. Celem powłoki polimerowej jest utrzymanie leku w miejscu i stopniowe uwalnianie w ciągu tygodni lub miesięcy w celu zahamowania wzrostu tkanki i restenozy. Jednakże po uwolnieniu leku polimer nie spełnia żadnego celu.
Naukowcy uważają teraz, że powłoki polimerowe na DES mogą same zwiększać stan zapalny i opóźniać gojenie w miejscu umieszczenia stentu, zwiększając w ten sposób ryzyko zakrzepicy w stencie.
Podjęli trzy ogólne podejścia do rozwiązania tego problemu, a kilka firm opracowuje obecnie nowe stenty wykorzystujące wszystkie trzy z tych podejść.
1) "Lepsze" trwałe polimery. DES są teraz dostępne przy użyciu zaktualizowanej technologii polimerowej. Te nowe polimery wydają się powodować mniej stanów zapalnych i umożliwiają lepsze gojenie tkanek w miejscu leczenia. Uważa się, że znacznie zmniejszają ryzyko późnej zakrzepicy. Stenty te - nazywane ogólnie "DES drugiej generacji" - są obecnie szeroko rozpowszechnione na całym świecie.
2) Bioabsorbowalne polimery. DES (opracowany i wyprodukowany w USA) są dostępne w Europie od kilku lat, które wykorzystują powłokę polimerową, która jest wchłaniana (znika) w ciągu kilku miesięcy, pozostawiając goły metalowy stent. Innymi słowy, te stenty oferują korzyści z DES przez pierwsze kilka miesięcy (kiedy na ogół występuje restenoza), a następnie stają się BMS, przy zmniejszonym ryzyku późnej zakrzepicy. W październiku 2015 r. Stent Synergy (Boston Scientific) stał się pierwszym bioabsorbowalnym stentem polimerowym zatwierdzonym w USA.
Przeprowadzono kilka badań porównujących bioabsorbowalny polimer DES z pierwszą i drugą generacją DES. W porównaniu do DES pierwszej generacji, zakrzepica późnego stentu jest zmniejszona zarówno w DES DES i biowchłodzonym DES DES drugiej generacji. Jednak w tym momencie nie ma żadnych wskazań, że polimer bioabsorbujący DES działa lepiej niż DES drugiej generacji.
Ponadto, co najmniej do tej pory zarówno DES drugiej generacji, jak i nowy polimer DES nadal wymagają długotrwałej terapii lekami przeciwpłytkowymi.
3) Stenty bioresorbowalne. Stenty są w fazie rozwoju, które są całkowicie biodegradowalne - to znaczy, cały stent jest ponownie wchłaniany i ostatecznie znika całkowicie. Uważa się, że korzyści zapewniane przez stentowanie (efekt rusztowania) nie są już potrzebne od 9 do 12 miesięcy po zabiegu - stent nie służy żadnym celom. Dlaczego więc nie odejść? Opracowano kilka wersji bioresorbowalnych stentów i są one w aktywnych badaniach klinicznych.
Dolna linia
Cała niesamowita inżynieria, którą widzimy dzisiaj w technologii stentów, jest z pewnością imponująca i wydaje się prawdopodobne, że prędzej czy później stenty będą dostępne, które są bliskie wyeliminowania zarówno restenozy, jak i zakrzepicy. Ale powinniśmy zachować kilka rzeczy w perspektywie.
Po pierwsze, wszystkie te działania i wszystkie te inwestycje w technologię stentów mają na celu rozwiązanie dwóch problemów (restenozy i zakrzepicy w stencie), które same są spowodowane przez nasze próby leczenia choroby wieńcowej (CAD) za pomocą angioplastyki i stentów. Gdybyśmy nie "potrzebowali" tego rodzaju procedury, tego rodzaju monumentalny wysiłek nie byłby konieczny.
Po drugie, podczas gdy kardiolodzy bardzo szybko zalecają inwazyjne leczenie CAD, powinniśmy pamiętać, że stenty rzeczywiście nie wykazały istotnego zmniejszenia ryzyka ataków serca lub śmierci u większości pacjentów ze stabilnym CAD. Zanim zgodzisz się na stent, musisz porozmawiać z lekarzem o tym, czy stent naprawdę będzie pomocny dla twojej przyszłości, czy zamiast tego będziesz tylko dodawał nowy problem przewlekłego zarządzania do tego, który już masz.
Źródła:
Bangalore S, Toklu B, Amoroso N, i in. Stenty z gołymi metalami, trwałe stenty wydzielające lek i biodegradowalne stenty wydzielające lek na chorobę wieńcową: metaanaliza porównawcza z mieszanym leczeniem. BMJ 2013; 347: f6625.
Navarese EP, Tandjung K, Claessen B, i in. Bezpieczeństwo i skuteczność wyników stentów z pierwszej i drugiej generacji trwałych polimerów uwalniających lek oraz biodegradowalnych stentów uwalniających biolimus z polimerów w praktyce klinicznej: kompleksowa metaanaliza sieciowa. BMJ 2013; 347: f6530.
Stefanini GG, Byrne RA, Serruys PW, i in. Biodegradowalne polimerowe stenty uwalniające lek zmniejszają ryzyko zakrzepicy w stencie po 4 latach u pacjentów poddawanych przezskórnej interwencji wieńcowej: zbiorczą analizę indywidualnych danych pacjentów z badań ISAR-TEST 3, ISAR-TEST 4 i LEADERS. Eur Heart J 2012; 33: 1214.