Pojawienie się angioplastyki i stentowania zrewolucjonizowało terapię choroby wieńcowej . Zamiast przyjmować wiele leków przeciw dusznicy bolesnej i zamiast przeprowadzać poważną operację obejścia , osoba z istotnymi blaszkami tętnic wieńcowych może mieć zabieg cewnikowania ambulatoryjnego, w którym zator jest rozszerzany za pomocą balonu (angioplastyka), a tętnica jest następnie utrzymywana otworzyć za pomocą stentu.
Stentowanie stało się tak rutynowe i wygodne, a zdjęcia przedoperacyjne chorej tętnicy są tak uderzające (nawet typowa 5-ta równiarka byłaby pod wrażeniem), że korzyści z tej procedury są intuicyjnie oczywiste zarówno dla lekarza, jak i dla pacjenta. W związku z tym wiele, jeśli nie większość praktyk kardiologicznych, stało się niemal całkowicie stentami.
Kaskada problemów
Ale pod powierzchnią, stosowanie plastyki naczyń i stentów zawsze stwarzało nowe problemy, wymagające nowych rozwiązań, które same stwarzają nowe problemy. Kaskada problemu - rozwiązania - problemu - rozwiązania - problemu przebiegła w następujący sposób:
We wczesnych dniach plastyka naczyń była stosowana samodzielnie. Tablica została "rozbita" balonem, otwierając zablokowaną tętnicę. Szybko jednak okazało się, że znaczna część pacjentów doświadczyła restenozy - odrostu tkanki, w odpowiedzi na traumę angioplastyki - która stopniowo blokowałaby tętnicę ponownie.
Stenty (rozszerzalne metalowe siatki) zostały opracowane w celu utrzymania tętnicy otwartej po angioplastyce i zmniejszenia restenozy. Oryginalne nagie metalowe stenty (BMS) pomogły całkiem sporo (zmniejszając ryzyko restenozy o około połowę), ale incydent zwężenia pozostawał wystarczająco wysoki, aby być kłopotliwym. Opracowano stenty uwalniające leki (DES).
Te DES są powlekane jednym z kilku leków, które hamują wzrost tkanki, iw rezultacie zminimalizowano problem restenozy.
Jednak przy powszechnym stosowaniu DES rozpoznano problem późnej zakrzepicy w stencie . Zakrzepica w stencie, nagłe i zwykle katastroficzne wykształcenie tętnicy wieńcowej w miejscu stentu, zawsze stanowiło problem przez kilka tygodni lub miesięcy po umieszczeniu stentu. Ryzyko wczesnej zakrzepicy w stencie jest znacznie zmniejszone przez zastosowanie dwóch leków przeciwpłytkowych, które hamują krzepnięcie krwi (tak zwana "podwójna terapia anty-płytkowa" lub DAPT).
Lecz późniejsza zakrzepica w stencie - zakrzepica występująca rok lub dłużej po umieszczeniu stentu - stała się oczywistym problemem z powszechnym stosowaniem DES. Podczas gdy incydent późnej iniekcji zakrzepowej pozostaje dość niski - szacuje się, że występuje u jednego na 200 - 300 pacjentów rocznie po pierwszym roku - prawie zawsze jest to katastrofalne wydarzenie, prowadzące do śmierci lub poważnego uszkodzenia serca.
Ryzyko późnej zakrzepicy w stencie jest uważane przez niektórych ekspertów za wyższe przy DES niż w BMS, prawdopodobnie dlatego, że lek hamujący wzrost tkanki pozostawia metal stentu wystawiony na działanie krwi, a zatem potencjalnie wywołuje krzepnięcie.
- Przeczytaj o trwającym problemie zakrzepicy w stencie.
Ze względu na zagrożenie późną zakrzepicą, zaleca się kontynuowanie DAPT przez co najmniej rok po umieszczeniu stentu. Jednak nowe informacje pochodzące z niedawno opublikowanego badania DAPT (listopad 2014 r.) Sprawiają, że wielu lekarzy zaleca stosowanie DAPT przez co najmniej 30 miesięcy po umieszczeniu stentu i być może na zawsze.
Niestety, sam DAPT powoduje znaczne trudności u wielu pacjentów. Pacjenci przyjmujący DAPT są znacznie bardziej podatni na problemy z krwawieniem, a niektóre z nich mogą zagrażać życiu. Znaczne obrażenia (takie jak wypadek samochodowy) podczas przyjmowania DAPT mogą spowodować, że umiarkowane obrażenia będą śmiertelne.
A kontrolowanie krwawienia podczas operacji u pacjenta stosującego DAPT jest prawie niemożliwe - więc prawie żaden chirurg nie będzie operował pacjenta przyjmującego te leki. Jednocześnie dowody wskazują, że jeśli DAPT zostanie zatrzymany z jakiejkolwiek przyczyny po stencie - nawet kilka lat po umieszczeniu stentu - następuje natychmiastowy wzrost liczby incydentów z zakrzepicą w stencie.
Tak więc pacjenci po otrzymaniu stentu mogą znaleźć się w nieodpornym miejscu. Ich chirurg może nalegać, aby zatrzymali DAPT, aby mogli wyjąć ich pęcherzyk żółciowy lub biodro, a ich kardiolog może nalegać, aby nigdy nie zatrzymali swojego DAPT, z jakiegokolwiek powodu.
Zadawanie właściwych pytań
Zbyt wielu kardiologów zaczyna od "faktu", że stenty są oczywistym wyborem leczenia, a następnie zapytaj: "Biorąc pod uwagę, że stent jest wymagany, jak mogę zoptymalizować wyniki mojego pacjenta?" Jeśli weźmiesz udział w jakiejkolwiek nowoczesnej konferencji kardiologicznej, znajdziesz różne ekspertów zamkniętych w kłótliwych debatach na temat optymalizacji wyników pacjentów po użyciu stentów. Czy mimo wszystko należy użyć BMS zamiast DES? Czy najnowsza generacja DES jest bezpieczniejsza niż wcześniejsze pokolenia? Czy DAPT powinien być podany na 6 miesięcy, 12 miesięcy, 30 miesięcy, na zawsze? A co z pacjentami ze stentami, którzy mają problemy z krwawieniem lub potrzebują operacji?
Jeśli jesteś pacjentem z chorobą niedokrwienną serca i Twój lekarz zaleci stent, powinieneś umieścić znak stopu i poprosić lekarza o ponowne rozważenie jego założenia. Biorąc pod uwagę kwestie i pytania, na które nie ma odpowiedzi, które biorą udział w jakimkolwiek stencie, czy stent naprawdę jest konieczny? Czy dostępne są inne metody leczenia, które można zastosować przed zastosowaniem stentu?
Jeśli masz ostry zespół wieńcowy - niestabilną dusznicę bolesną lub zawał serca - wtedy twój lekarz prawie na pewno ma rację. Znajdujesz się w istotnym bezpośrednim niebezpieczeństwie z powodu niestabilnej blaszki miażdżycowej, a angioplastyka / stentowanie jest najprawdopodobniej najlepszym sposobem na ustabilizowanie twojego statusu serca.
Ale jeśli jesteś "tylko" cierpiący na stabilną dusznicę bolesną lub jeśli masz znaczną blokadę, która nie wywołuje żadnych objawów, wtedy plastyka naczyń i stentowanie z pewnością nie są jedyną opcją - i prawdopodobnie nie jest najlepszą opcją. Wyniki leczenia są na ogół tak samo dobre lub lepsze dzięki leczeniu farmakologicznemu i zmianom stylu życia. I pamiętajcie, że stent nie jest jednorazową propozycją; jeśli dostaniesz stent, to w każdym razie będziesz na długoterminowej terapii medycznej - bardzo poważnej terapii medycznej. Ponadto wielu ekspertów kwestionuje obecnie skuteczność terapii stentami w stabilnej dławicy piersiowej .
A więc: musisz poprosić lekarza o wykonanie kopii zapasowej. Zamiast zakładać, że stent jest odpowiedzią, a następnie skupić się na wszystkich problemach medycznych, które pojawiają się zaraz po zastosowaniu stentu, lekarz powinien zapytać: "Biorąc pod uwagę stan serca, ogólny stan zdrowia i perspektywy pacjenta, nadzieje i aspiracje, jaka jest optymalna terapia jego choroby wieńcowej? "Zwykle istnieje wiele możliwości leczenia - i wszystkie z nich należy rozważyć.
Stent może rzeczywiście okazać się właściwą odpowiedzią, ale jest to determinacja, która może zostać podjęta dopiero po postawieniu właściwego pytania.
Źródła:
Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW, et al. Dwanaście lub 30 miesięcy podwójnej terapii przeciwpłytkowej po stentów uwalniających lek. N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056NEJMoa1409312.
Columbo A i Chieffo A. Podwójna terapia przeciwpłytkowa po stentach uwalniających leki - jak długo należy leczyć? N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056 / NEJMe1413297.
Lüscher TF, Steffel J, Eberli FR, i in. Stent uwalniający lek i zakrzepica tętnic wieńcowych: mechanizmy biologiczne i implikacje kliniczne. Circulation 2007; 115: 1051.
Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E, i in. Zapadalność, czynniki prognostyczne i wyniki zakrzepicy po pomyślnym wszczepieniu stentów uwalniających lek. JAMA 2005; 293: 2126.