Od ponad 200 lat naparstnica (substancja pochodząca z rośliny naparstnicy) jest podstawą leczenia chorób serca - w szczególności niewydolności serca i migotania przedsionków . Digoksyna (zdecydowanie najczęściej stosowana forma naparstnicy) nadal jest szeroko przepisywana dla tych dwóch chorób serca.
Jednak w ostatnich dziesięcioleciach eksperci mocno kwestionowali, czy digoksyna powinna być nadal stosowana w leczeniu chorób serca.
Istnieją dwa ogólne powody tego niedawnego sceptycyzmu wobec digoksyny. Po pierwsze, opracowano kilka nowych leków, których skuteczność udowodniono w badaniach klinicznych, podczas gdy badania z randomizacją wykazujące korzyści stosowania digoksyny były stosunkowo nieliczne. W związku z tym kwestionowano faktyczne korzyści kliniczne związane z digoksyną.
Po drugie, toksyczność naparstnicy może być dość trudna do uniknięcia i może być dość niebezpieczna. W większości przypadków zamiast digoksyny można stosować inne leki o mniejszej toksyczności.
Pomimo tych problemów digoksyna może być nadal przydatna u niektórych osób z niewydolnością serca lub migotaniem przedsionków.
Jak działa Digoxin?
Digoksyna ma dwa główne działania na serce.
Po pierwsze, hamuje niektóre pompy w błonach komórek serca, zmniejszając ruch sodu z wnętrza komórek na zewnątrz komórek. Działanie to wpływa na poprawę siły skurczu mięśnia sercowego.
W ten sposób osłabiony mięsień sercowy może nieco lepiej pompować podczas podawania digoksyny.
Po drugie, digoksyna wpływa na napięcie autonomiczne , zmniejszając współczucie ("walka lub ucieczka") i zwiększając napięcie przywspółczulne (napięcie nerwu błędnego ). Te zmiany w tonie autonomicznym zmniejszają przewodzenie impulsów elektrycznych serca przez węzeł AV, a zatem mają tendencję do spowolnienia częstości akcji serca u osób z migotaniem przedsionków.
Podsumowując, digoksyna może poprawić skurcz mięśnia sercowego u osób z niewydolnością serca i może spowolnić częstość akcji serca u osób z migotaniem przedsionków.
Toksyczność Digoksyny
Toksyczne działanie digoksyny związane jest z poziomem leku we krwi. Niestety poziomy terapeutyczne leku z digoksyną nie różnią się zbytnio od toksycznych poziomów we krwi - tak więc różnica między przyjmowaniem "wystarczającej" digoksyny i przyjmowaniem zbyt dużej digoksyny jest często bardzo mała. To "wąskie okno terapeutyczne" sprawia, że bezpieczne stosowanie digoksyny jest stosunkowo trudne dla wielu osób.
Toksyczność digoksyny jest bardziej prawdopodobna u osób, u których rozwinęły się problemy z nerkami lub o niskim stężeniu potasu - oba są stosunkowo powszechne u osób z niewydolnością serca i leczonych lekami moczopędnymi .
Toksyczne działanie digoksyny obejmuje zagrażające życiu zaburzenia rytmu serca , szczególnie częstoskurcz komorowy i migotanie komór , ciężką bradykardię (powolne tętno), blokadę serca , utratę apetytu, nudności lub wymioty oraz problemy neurologiczne, w tym splątanie i zaburzenia widzenia. Warto zauważyć, że co najmniej 30 procent osób z toksycznymi poziomami digoksyny nie odczuwa żadnych objawów. Oznacza to, że zagrażające życiu zaburzenia rytmu serca mogą wystąpić u tych osób bez żadnego ostrzeżenia.
Kiedy osoba przyjmuje digoksyny, poziomy krwi są zwykle mierzone okresowo, aby spróbować pozostać w wąskim oknie terapeutycznym.
Digoksyna w leczeniu niewydolności serca
Jeszcze 30 lat temu digoksyna (wraz z lekami moczopędnymi) była podstawą leczenia osób z niewydolnością serca z powodu rozszerzonej kardiomiopatii - czyli niewydolności serca spowodowanej osłabieniem mięśnia sercowego, charakteryzującej się zmniejszoną frakcją wyrzutową .
Ale od tego czasu opracowano kilka nowych terapii niewydolności serca, których skuteczność została wyraźnie wykazana w licznych randomizowanych badaniach klinicznych. Leki, które wykazano w celu poprawy objawów i zwiększenia przeżycia, obejmują beta-blokery , inhibitory ACE , czynniki ARB , oraz (ostatnio) połączenie leku ARB i inhibitora neprylizyny sprzedawanego pod nazwą Entresto .
Ponadto, wiele osób z zastoinową niewydolnością serca jest kandydatami do terapii resynchronizującej , leczenia, które może znacznie zmniejszyć objawy i poprawić przeżycie.
Badania kliniczne wykazały, że digoksyna u osób z niewydolnością serca spowodowanych rozszerzoną kardiomiopatią poprawia objawy niewydolności serca i zmniejsza potrzebę hospitalizacji. Jednakże, w przeciwieństwie do innych terapii obecnie powszechnie stosowanych w niewydolności serca, digoksyna nie wydaje się poprawiać przeżycia.
Większość ekspertów zaleca obecnie stosowanie digoksyny u osób z niewydolnością serca tylko jako leczenie drugiej linii lub trzeciej linii, jeśli w ogóle. Oznacza to, że digoksyna jest ogólnie zalecana tylko wtedy, gdy osoba z niewydolnością serca nadal ma znaczące objawy pomimo optymalnej terapii obejmującej beta-bloker, inhibitor ACE lub lek ARB, leki moczopędne i / lub Entresto.
Digoksyna nie przynosi korzyści w leczeniu osób z niewydolnością serca z zachowaną frakcją wyrzutową, czyli osób z rozkurczową niewydolnością serca . Digoksyna nie jest również użyteczna w stabilizowaniu osób z ostrą niewydolnością serca. Jego stosowanie powinno ograniczać się do postępowania u osób z przewlekłymi objawami kardiopatii z rozstrzeniami serca.
Digoksyna w leczeniu migotania przedsionków
Jak wspomniano wcześniej, digoksyna spowalnia przewodzenie impulsów elektrycznych przez węzeł AV iw rezultacie może spowolnić częstość akcji serca u osób z migotaniem przedsionków. Ponieważ szybka czynność serca jest główną przyczyną objawów u osób z migotaniem przedsionków , digoksyna może być użyteczna w łagodzeniu objawów.
Jednak digoksyna jest zwykle znacznie mniej skuteczna w łagodzeniu objawów niż pozostałe dwie klasy leków obecnie powszechnie stosowanych w celu spowolnienia częstości akcji serca w migotaniu przedsionków, a mianowicie beta-blokerów i blokerów kanału wapniowego . Te dwie klasy leków spowalniają częstość akcji serca zarówno w spoczynku, jak i podczas ćwiczeń, podczas gdy digoksyna spowalnia tętno tylko w spoczynku. Ponieważ wiele osób z migotaniem przedsionków skarży się głównie na niską tolerancję wysiłku, spowodowaną gwałtownym wzrostem częstości akcji serca przy nawet łagodnych ćwiczeniach, digoksyna nie przynosi ulgi w ich objawach.
Ponadto istnieją obecnie dowody na to, że stosowanie digoksyny do kontroli częstości u osób z migotaniem przedsionków jest związane ze zwiększeniem śmiertelności. W szczególności, badanie kliniczne z 2017 r. Sugeruje, że ten wzrost śmiertelności jest wprost proporcjonalny do poziomu digoksyny we krwi - to znaczy im wyższy poziom we krwi, tym wyższe ryzyko. Podczas gdy przyczyna najwyraźniej podwyższonego ryzyka zgonu z digoksyną nie jest pewna, jest prawdopodobne, że jest to spowodowane wyższym ryzykiem nagłego zgonu z powodu arytmii serca.
Większość ekspertów jest teraz co najmniej niechętna zaleceniu stosowania digoksyny do kontrolowania częstości akcji serca u osób z migotaniem przedsionków. Jednak digoksyna może nadal stanowić rozsądną opcję, jeśli osoba z migotaniem przedsionków ma utrzymujące się i istotne objawy w spoczynku, które nie ustępują po połączeniu beta-blokerów i blokerów kanału wapniowego.
Słowo od
Niedawno digoksyna była podstawą leczenia zarówno niewydolności serca, jak i migotania przedsionków. Jednak w ostatnich dziesięcioleciach opracowano nowe leki, które są bardziej skuteczne i bezpieczniejsze w użyciu. Większość ekspertów zaleca obecnie stosowanie digoksyny tylko u osób, u których ten lek może przynieść szczególne i znaczne korzyści. A kiedy jest używany, należy go używać ostrożnie.
> Źródła:
> Ambrosy AP, Butler J, Ahmed A, et al. Zastosowanie digoksyny u pacjentów z nasilającą się przewlekłą niewydolnością serca: ponowne rozważenie starego leku w celu zmniejszenia liczby hospitalizacji. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 1823.
> Lopes R, Gibson CM. ARISTOTLE: Digoksyna i śmiertelność u pacjentów z migotaniem przedsionków zi bez niewydolności serca: czy stężenie serum digoksyny ma znaczenie? Program i streszczenia American College of Cardiology 66. doroczna sesja naukowa i wystawa; 17-19 marca 2017 r .; Waszyngton. Ostatnie badanie kliniczne.
> Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 Wytyczne ESC dotyczące diagnostyki i leczenia ostrej i przewlekłej niewydolności serca: grupa zadaniowa ds. Rozpoznania i leczenia ostrej i przewlekłej niewydolności serca europejskiego towarzystwa kardiologicznego (ESC) Opracowana ze szczególnym uwzględnieniem Stowarzyszenia Niewydolności Serca (HFA) ) ESC. Eur Heart J 2016; 37: 2129.