Zalecenia dotyczące stosowania DMARD i leków biologicznych
W 2012 roku American College of Rheumatology (ACR) zaktualizował zalecenia dotyczące leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów . Zalecenia ACR z 2012 r. Dotyczące stosowania leków przeciwreumatycznych modyfikujących przebieg choroby (DMARD) i leków biologicznych na reumatoidalne zapalenie stawów są aktualizacją zaleceń z 2008 r.
Aktualizacje z 2012 roku dotyczyły:
- wskazania do rozpoczęcia lub zmiany DMARD i leków biologicznych
- stosowanie leków biologicznych u pacjentów wysokiego ryzyka, w tym z zapaleniem wątroby, zastoinową niewydolnością serca i chorobą nowotworową
- badanie przesiewowe w kierunku gruźlicy u pacjentów rozpoczynających lub obecnie przyjmujących leki biologiczne
- szczepienia u pacjentów rozpoczynających lub obecnie stosujących DMARD lub leki biologiczne
Zalecenia zostały oparte na przeglądach literatury w PubMed i Cochrane Database of Systematic Reviews, badaniach klinicznych scenariuszy i opinii ekspertów. W literaturze poszukiwano 8 DMARD: azatiopryny (Imuran), cyklosporyny , hydroksychlorochiny (Plaquenil), leflunomidu (Arava), metotreksatu , minocykliny (Minocin), złota i sulfasalazyny (azulfidiny) - oraz 9 leków biologicznych: abataceptu (Orencia) , adalimumab (Humira), anakinra (Kineret), certolizumab pegol (Cimzia), etanercept (Enbrel), golimumab (Simponi), infliksymab (Remicade), rytuksymab (Rituxan) i tocilizumab (Actemra). Ze względu na rzadkie stosowanie leków i brak nowych danych pochodzących z wyszukiwań, azatiopryna, cyklosporyna, złoto i anakinra nie zostały uwzględnione w zaleceniach.
Orencia, Rituxan, Kineret i Actemra to leki biologiczne inne niż TNF. Enbrel, Remicade, Humira, Simponi i Cimzia są blokerami TNF.
W przypadku pacjentów z wczesnym reumatoidalnym zapaleniem stawów (zdefiniowanych jako chorzy na reumatoidalne zapalenie stawów przez okres krótszy niż 6 miesięcy) i pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów leczonych dowolnym DMARD lub lekiem biologicznym, celem leczenia jest niska aktywność choroby lub remisja.
Rozpoczynanie lub przełączanie DMARD i leków biologicznych
- DMARD monoterapia (leczenie pojedynczym lekiem) była zalecana dla pacjentów z wczesnym reumatoidalnym zapaleniem stawów z niską aktywnością choroby lub z umiarkowaną / wysoką aktywnością choroby przy braku złych cech prognostycznych (tj. Złą przewidywaną przebieg choroby).
- W przypadku wczesnych pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów z umiarkowaną lub wysoką aktywnością choroby i złymi rokowaniami zalecono skojarzoną terapię DMARD.
- Zalecano stosowanie blokera TNF z metotreksatem lub bez niego u pacjentów z wczesnym reumatoidalnym zapaleniem stawów z wysoką aktywnością choroby i złymi parametrami prognostycznymi. Jeśli blokerem TNF jest infliksymab (Remicade), należy go jednak stosować z metotreksatem.
- W przypadku pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów po 3 miesiącach leczenia monoterapią DMARD, pacjent z chorobą o obniżonej aktywności do umiarkowanej lub wysokiej aktywności choroby, należy dodać metotreksat, hydroksychlorochinę lub leflunomid (Arava).
- Po 3 miesiącach terapii skojarzonej metotreksatem lub metotreksatem / DMARD, należy dodać inny DMF, który nie jest metotreksatem, lub przełączyć się na inny DMSS, który nie jest metotreksatem, jeśli ustalony pacjent nadal ma umiarkowaną do wysokiej aktywność choroby - lub dodać lub zmienić lek na bloker TNF, abatacept ( Orencia) lub rituximab (Rituxan).
- Po 3 miesiącach leczenia blokerem TNF, jeśli pacjent ma umiarkowaną / wysoką aktywność choroby związaną z brakiem odpowiedzi lub utratą korzyści z leczenia, zaleca się przejście na inny bloker TNF lub biologiczny inny niż TNF.
- Jeśli aktywność po umiarkowanym / wysokim poziomie jest wysoka po 6 miesiącach leczenia preparatem innym niż TNF z powodu braku odpowiedzi lub utraty korzyści, należy zmienić pacjenta na inny, inny niż TNF, biologiczny lub bloker TNF.
- Jeśli pacjent ma wysoką aktywność choroby i nie wykazuje działania blokującego TNF z powodu poważnego zdarzenia niepożądanego, zaleca się przejście na lek nie będący TNF biologiczny.
- Jeśli u pacjenta występuje umiarkowana / wysoka aktywność choroby i nie udaje się zablokować TNF z powodu nieistotnych zdarzeń niepożądanych, zaleca się przejście na inny bloker TNF lub biologiczny inny niż TNF.
- Jeśli u pacjenta występuje umiarkowana / wysoka aktywność choroby po niepowodzeniu leku nie-TNF z powodu zdarzenia niepożądanego, zaleca się przejście na inny bloker nie będący TNF lub bloker TNF.
Wykorzystanie leków biologicznych w reumatoidalnym zapaleniu stawów u pacjentów z wirusowym zapaleniem wątroby, złośliwością lub zastoinową niewydolnością serca
- Etanercept (Enbrel) jest zalecany u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów z wirusowym zapaleniem wątroby typu C.
- Leki biologiczne nie są zalecane u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów z nieleczonym przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu B lub niektórymi leczonymi pacjentami z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu B.
- Rozpoczęcie lub wznowienie leczenia biologicznego zalecane jest u pacjentów leczonych z powodu stałych nowotworów złośliwych dłuższych niż 5 lat temu lub u pacjentów, którzy byli leczeni z powodu nieczerczaka złośliwego skóry dłużej niż 5 lat temu.
- Blokery TNF nie są zalecane u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów z umiarkowaną lub ciężką zastoinową niewydolnością serca.
Badanie gruźlicy (TB)
- W przypadku pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów, którzy rozważają leczenie biologiczne, zaleca się badania przesiewowe na ukrytą infekcję gruźlicą.
- Niezależnie od czynników ryzyka utajonego zakażenia gruźlicą, tuberkulinowy test skórny lub test uwalniania gamma-interferonu należy wykonywać u pacjentów gotowych do rozpoczęcia leczenia biologicznego.
Szczepienia dla pacjentów rozpoczynających lub przyjmujących DMARD lub leki biologiczne
- Zniszczone szczepionki (pneumokoki, grypa i wirusowe zapalenie wątroby typu B), szczepionki rekombinowane (wirus brodawczaka ludzkiego) i żywe atenuowane (herpes zoster) należy podać przed rozpoczęciem stosowania DMARD lub leku biologicznego.
- Jeśli jeszcze tego nie zrobiono, zabite lub rekombinowane szczepionki należy podawać pacjentom już przyjmującym DMARD lub lek biologiczny.
- Szczepionkę Herpes zoster można podać osobom, które już przyjmują DMARD.
AKTUALIZACJA - 2015 ACR Wytyczne dotyczące leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów
Wytyczne zostały ponownie opublikowane w 2015 r. Jako aktualizacja wytycznych z 2012 r. Wytyczne z 2015 r. Obejmują stosowanie tradycyjnych leków przeciwreumatycznych modyfikujących przebieg choroby (DMARD), czynników biologicznych, Xeljanz (tofacitinib) i glukokortykoidów we wczesnym (mniej niż 6 miesięcy) i ustalonym (6 miesięcy lub więcej) reumatoidalnym zapaleniu stawów. W wytycznych z 2015 r. Zawarto również zalecenia dotyczące stosowania podejścia "potraktuj cel" , zmniejszania stężenia i przerywania leczenia oraz stosowania leków biologicznych i DMARD u pacjentów z zapaleniem wątroby, zastoinową niewydolnością serca, złośliwością i ciężkimi zakażeniami.
Wytyczne odnoszą się do stosowania szczepionek u pacjentów rozpoczynających lub otrzymujących DMARD lub leki biologiczne, badania przesiewowe na gruźlicę u pacjentów rozpoczynających lub przyjmujących leki biologiczne lub tofacitinib oraz monitorowanie laboratoryjne tradycyjnych LMPCh. Wytyczne obejmują 74 zalecenia, z których 23% uważa się za silne, a 77% za warunkowe. Można go znaleźć tutaj: 2015 American College of Rheumatology Wytyczne dotyczące leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów.
Źródło:
Aktualizacja zaleceń ACR z 2008 r. Dotyczących stosowania DMARD i biologii w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów. Arthritis Care & Research. s. 625-639. Singh JA i in. Maj 2012 r.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/acr.21641/abstract
2015 American American College of Rheumatology Wytyczne w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów Singh JA et al. Arthritis Care & Research DOI 10.1002 / acr.22783
http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%202015%20RA%20Guideline.pdf