Zrozumienie siatkówczaka

Objawy, diagnoza, leczenie i rokowanie

Retinoblastoma jest rakiem oka i stanowi około 3 do 4 procent przypadków nowotworów wieku dziecięcego. Najczęściej spotyka się go u małych dzieci i niemowląt. Mimo że rokowanie było złe, większość dzieci przeżywa tę chorobę.

Retinoblastoma Przegląd

Retinoblastoma to rzadki rak dziecięcy, który występuje u około jednego na 20 000 dzieci.

Zaczyna się w tkankach nerwowych wykrywających światło w tylnej części oka (siatkówka), a 80 procent przypadków występuje u dzieci w wieku poniżej 3 lat. Rak występuje bardzo rzadko u dzieci w wieku powyżej 5 lat.

Podczas gdy retinoblastoma miał bardzo złe rokowania, około 9 na 10 dzieci przeżywa, a wiele z nich miało również swój wzrok. Powiedział, że leczenie może być intensywne dla rodziców w obliczu tego stanu u ich dzieci, a wsparcie jest bardzo potrzebne.

Rzućmy okiem na częste objawy i sposób leczenia retinoblastoma. Ponieważ schorzenie to jest czasami dziedziczne, porozmawiamy również o genetyce retinoblastoma i co powinieneś wiedzieć, jeśli zdiagnozowano dziecko w twojej rodzinie.

Anatomia oka i siatkówki

Zrozumienie objawów retinoblastoma jest łatwiejsze do zrozumienia, jeśli wziąć pod uwagę anatomię oka.

Siatkówka obejmuje wewnętrzną warstwę grzbietu oka i składa się z komórek nerwowych wykrywających światło (fotoreceptorów) zwanych prętami i stożkami.

Siatkówka jest bardzo cienka, ma grubość około 1/5 milimetra i ma rozmiar około jednej czwartej.

Kiedy obserwujesz obraz, obraz jest kierowany przez twojego ucznia i skupia się na siatkówce. Te komórki nerwowe następnie przekazują sygnał elektryczny tego obrazu do części mózgu, która przetwarza widzenie (płaty potyliczne).

Objawy siatkówczaka

Retinoblastoma jest często diagnozowany podczas wizyt u dziecka z pediatrą lub nawet po odnotowaniu jednego ze znaków diagnostycznych na zdjęciu. Objawy mogą obejmować:

• Biały odruch źreniczny (leukocoria): Kiedy pediatra świeci światłem i patrzy w oczy dziecka, widzi coś, co nazywa się "czerwonym odruchem". Siatkówka jest obciążona naczyniami krwionośnymi, co powoduje, że obszar obserwowany poza źrenicą wygląda na czerwony. Gdy obecny jest siatkówczak, pole to może wyglądać na białe. Czasami podejrzewa się stan, jeśli zdjęcie oczu dziecka odsłania biały refleks.
• Lazy eye (strabismus): Oczy dziecka mogą wyglądać w różnych kierunkach lub mieć zeza zeza. Należy pamiętać, że wygląd zeza krzyżowego u noworodków może być normalny aż do wieku 3 lub 4 miesięcy. Niektóre dzieci z retinoblastoma również wydają się nadmiernie zeza.
• Brak odruchu świetlnego: Twój lekarz pediatra zajaśnieje na źrenicach twojego dziecka, aby zobaczyć, czy kurczy się. Jeśli obecny jest siatkówczak, ten odruch może być nieobecny w jednym oku.
• Wybrzuszenie oka, zaczerwienienie, ból lub obrzęk
• Jaskra (zwiększone ciśnienie w gałce ocznej): Jaskra może wystąpić, gdy komórki nowotworowe blokują prawidłowe ścieżki drenażu oka.

Rozpoznanie siatkówczaka

Rozpoznanie retinoblastoma jest zwykle początkowo podejrzewane na podstawie białego odruchu źrenicowego podczas badania dobrze-dziecięcego. (Dla dzieci, które niosą mutację, patrz poniżej). Jak zauważono powyżej, rodzice czasami podejrzewają, że coś jest nie tak, kiedy widzą biały odruch źrenicy na fotografii dziecka. Dostępna jest nawet aplikacja na smartfony, która zaprojektowana jest pod kątem tego odruchu.

Badania obrazowania są często wykonywane w następnej kolejności. Ultrasonografia lub OCT (optyczna tomografia koherencyjna) jest często pierwszym testem i może dostarczyć ważnych informacji na temat grubości guza. Badanie to również chroni dziecko przed promieniowaniem.

Często zaleca się również badanie MRI, aby dokładniej zbadać obszar i jest doskonałym testem do wizualizacji nieprawidłowości tkanek miękkich, takich jak retinoblastoma. Czasami potrzebny jest tomografia komputerowa, ponieważ zwapnienia są łatwiejsze do wykrycia na TK, ale narażają dziecko na ryzyko promieniowania, więc zwykle nie jest to pierwszy test do obserwacji.

W przeciwieństwie do wielu nowotworów, biopsja guza zwykle nie jest potrzebna, ponieważ same wyniki badań najczęściej stawiają diagnozę (jest bardzo niewiele warunków, które mają podobny wygląd). Ryzyko biopsji może obejmować uszkodzenie oka i nerwu wzrokowego, a także ryzyko, że komórki nowotworowe mogą zostać zaszczepione, co powoduje rozprzestrzenianie się raka.

Jeśli istnieje obawa, że ​​rak rozprzestrzenił się poza oko, można wykonać badania mające na celu wykrycie choroby przerzutowej . Mogą one obejmować nakłucie lędźwiowe (w celu zbadania komórek nowotworowych w płynie rdzeniowym), badanie szpiku kostnego (w celu znalezienia dowodów na obecność komórek rakowych w szpiku kostnym) lub badanie kości (w celu wykrycia przerzutów do kości).

Niektóre dzieci mają guzy szyszynki (trójdzielny siatkówczak), więc badania obrazowe w celu oceny tej części mózgu (np. MRI) mogą być ważne.

Diagnoza różnicowa - co jeszcze może być?

W rzeczywistości jest bardzo niewiele stanów podobnych do retinoblastoma, co ułatwia postawienie diagnozy na podstawie samego egzaminu i badań obrazowych. Inne warunki, które mogą wyglądać podobnie, obejmują:

• Choroba Coatesa: Choroba Coatesa jest rzadkim wrodzonym (ale nie dziedzicznym) zaburzeniem charakteryzującym się nieprawidłowymi naczyniami krwionośnymi za siatkówką. Nieprawidłowe naczynia powodują wyciek krwi z tylnej części oka. Wyciek krwi może spowodować nagromadzenie tkanki tłuszczowej (która ma białawy odcień żółty), która może zostać pomylona z siatkówczakiem.
• Toxocara Canis: Toxocara Canis to obleńca psa, który czasami jest przenoszony na ludzi z zainfekowanych psów. Pasożyt ma tendencję do wzrostu w tylnej części oka (jak również w innych miejscach) i może prowadzić do odwarstwienia siatkówki .
• Retinopatia wcześniactwa: Retinopatia wcześniactwa jest stanem związanym z nadmiernym wzrostem naczyń krwionośnych w oku i najczęściej występuje u dzieci urodzonych przed 31. tygodniem ciąży.
• Trwałe, hiperplastyczne pierwotne ciało szkliste (PHPV): PHPV jest rzadkim wrodzonym problemem u niemowląt spowodowanym nieprawidłowymi naczyniami krwionośnymi płodu w oku.
• Nabłonek śródoczodowy: śródgałkowy rdzeniowy nabłonek nerwowy jest rzadkim wrodzonym guzem, który zaczyna się w ciele rzęskowym, a nie w siatkówce.

Przyczyny i czynniki ryzyka

Nie jest pewne, co powoduje mutacje odpowiedzialne za rozwój siatkówczaka. W przypadku wielu raków, dieta, ćwiczenia fizyczne i ekspozycja środowiskowa odgrywają ważną rolę, ale ponieważ retinoblastoma zwykle rozwija się krótko po, lub nawet przed urodzeniem, czynniki te prawdopodobnie odgrywają znacznie mniejszą rolę. Wiemy, że genetyka odgrywa istotną rolę w znacznym odsetku tych nowotworów.

Genetyka siatkówczaka

Retinoblastoma może wystąpić z powodu mutacji genu w genie znanym jako RB1 znalezionym na 13 chromosomie. Ten gen jest genem supresorowym guza , który koduje białka, które ograniczają wzrost komórek. Jest to dziedziczone w sposób autosomalny dominujący, a nienormalny gen może być dziedziczony po matce lub ojcu. Istnieją również inne mutacje, takie jak te w MYCN, które są związane z chorobą.

W przypadku mutacji RB1 uważa się, że około 25 procent to mutacje linii germinalnej (odziedziczone od jednego rodzica) i pozostałe 75 procent (mutacje, które występują podczas rozwoju płodu). W przypadku dzieci, które mają mutację w RB1 (odziedziczone po rodzicu lub gdy mutacja występuje we wczesnej fazie ciąży), ryzyko rozwoju siatkówczaka (penetrance) wynosi 90 procent.

Dziedziczny siatkówczak jest często obustronny i występuje w młodszym wieku niż sporadyczny retinoblastoma. Dziedziczny retinoblastoma może również być wieloogniskowy, z kilkoma nowotworami rozwijającymi się w tym samym czasie. Dzieci z dziedzicznym siatkówczakiem są również w przyszłości zagrożone rozwojem innych nowotworów.

Stopniowanie siatkówczaka

Etapy retinoblastoma można podzielić na etapy I-IV jako inne nowotwory, ale często stosuje się różne systemy klasyfikacji. (Etap I odnosi się do nowotworów, w których oko może zostać zachowane, a etap II do IV to nowotwory, w których usunięto oko). Ponieważ choroba jest zwykle złowiona wcześniej w krajach rozwiniętych, często stosuje się inne systemy pomostowe.

Istnieją dwa główne etapy choroby:

• Guzki wewnątrzgałkowe, które znajdują się w oku
• Guzki pozagałkowe, które rozciągają się poza oko. Są one dalej rozkładane na orbitalne guzy pozapokładowe, w których rozprzestrzeniają się w rejonie oka (orbita) i przerzutowe guzy pozagałkowe, które rozprzestrzeniły się do mózgu, szpiku kostnego, kości lub innych regionów.

W Stanach Zjednoczonych i innych krajach rozwiniętych retinoblastoma jest zwykle diagnozowana w stadium wewnątrzocznym.

Guzy wewnątrzgałkowe są dalej klasyfikowane na następujące etapy:

• A-Obejmuje guzy o średnicy mniejszej niż 3 mm (milimetry) i nieobejmujące tarczy nerwu wzrokowego (centrum widzenia)
• B - Większa niż 3 mm
• C - Dowolny mały i dobrze zdefiniowany guz, który rozprzestrzenił się pod siatkówką lub w ciele szklistym
• D - Dowolny duży lub słabo zdefiniowany guz, który rozprzestrzenił się pod siatkówką lub w ciele szklistym
• Duże guzy, które rozprzestrzeniły się na przednią część oka, są skomplikowane przez jaskrę lub odwarstwienie siatkówki. W przypadku tych guzów może być trudno uratować oko.

Gdy retinoblastoma rozprzestrzenia się, może zaatakować pozostałe obszary oka (globus). Najczęstsze miejsca odległych przerzutów obejmują węzły chłonne, mózg i rdzeń kręgowy, wątrobę, szpik kostny i kości.

Opcje leczenia siatkówczaka

Idealne metody leczenia retinoblastoma zależą od stopnia zaawansowania nowotworu, umiejscowienia guza, od tego, czy guz jest jednostronny czy obustronny, oraz od innych czynników. W przypadku mniejszych guzów często stosuje się chemioterapię oraz leczenie ogniskowe.

Cele leczenia obejmują:

• Ratowanie życia dziecka
• Oszczędność oka (lub oczu), jeśli to możliwe
• Zachowanie jak największej widoczności
• Zmniejszenie długoterminowych skutków ubocznych związanych z leczeniem

Opcje leczenia obejmują:

• Chemioterapia: Chemioterapia może być stosowana samodzielnie lub w celu zmniejszenia wielkości guza przed operacją. Różne typy chemioterapii mogą być stosowane w zwykle stosowanej chemioterapii domacicznej. W tej technice lek do chemioterapii jest dostarczany bezpośrednio do tętnicy, która dostarcza oko, zmniejszając działanie leków na inne tkanki. Można również zastosować chemioterapię dożylną. W przypadku większych guzów lub tych, które mają przerzuty lub nawrót, można zastosować dużą dawkę chemioterapii z ratowaniem komórek macierzystych .
• Terapie miejscowe: Istnieje kilka różnych rodzajów miejscowych terapii, które mogą być stosowane w leczeniu retinoblastoma. Powodują one usunięcie komórek rakowych, ale są mniej inwazyjne niż zabieg chirurgiczny w celu usunięcia oka. Obejmują one termografię krioterapii (zamrażanie guza) (ogrzewanie guza), chirurgię laserową (fotokoagulację) i inne.
• Radioterapia: Radioterapia może być stosowana zewnętrznie (zewnętrzna radioterapia) lub wewnętrzna (brachyterapia), w której promieniowanie jest umieszczane wewnątrz ciała w pobliżu guza. Terapia wiązką protonów jest oceniana jako alternatywa dla tradycyjnej radioterapii, ponieważ może mieć mniejszy potencjał wywoływania wtórnych nowotworów.
• Operacja (wyłuszczenie): w przypadku mniejszych guzów chemioterapia i lokalne procedury są zwykle wykonywane w nadziei na zachowanie oka. W przypadku większych guzów lub postępujących lub nawracających może być konieczne usunięcie oka i części nerwu wzrokowego (wyłuszczenie). Implant oka jest często instalowany w czasie operacji, ze sztucznym okiem umieszczonym na implancie w późniejszym czasie.
• Badania kliniczne: W badaniach klinicznych badano wiele różnych metod leczenia, od chemioterapii nanocząsteczkowej po nowsze rodzaje lokalnych terapii.

Kontynuacja po leczeniu

Wiele retinoblastoma można wyleczyć podczas leczenia, ale bardzo ważna jest obserwacja. Guzy te mogą się niekiedy powtarzać i często stosuje się badania kontrolne MRI. Ocena i kontynuacja wizji, jeśli jest zachowana, również wymaga szczególnej uwagi. Ponadto opóźnienia w rozwoju są rzadkością. Obserwacja jest również niezwykle ważna, ze szczególnym uwzględnieniem późnych skutków leczenia. Wytyczne dotyczące postępowania z dziećmi w Oncology Group (COG) opisują wiele z tych problemów.

Późne skutki i drugie nowotwory

Późne efekty leczenia raka odnoszą się do stanów spowodowanych przez leczenie nowotworów, które może rozwinąć się na wiele lat po leczeniu. Dowiadujemy się, że osoby, które przeżyły raka u dzieci, mają zwiększone ryzyko chorób, od chorób serca (często związanych z chemioterapią), od niepłodności po wtórne nowotwory.

W badaniu oceniającym odległe wyniki dzieci z retinoblastomą stwierdzono, że kilka dziesięcioleci później (średnia wieku wynosiła 42 lata w badaniu), 87 procent dzieci, które przeżyły siatkówczaka, miało co najmniej jeden stan medyczny związany z leczeniem. Chociaż może to być zniechęcające do dyskusji, informacje te podkreślają, jak ważne jest, aby dzieci z chorobą nowotworową, które przeżyły, miały długoterminową obserwację u lekarza dobrze zorientowanego w wykrywaniu i leczeniu długofalowych wyników leczenia.

Dzieci, które przeżyły siatkówczaka, mają zwiększone ryzyko zachorowania na wtórne nowotwory (nowe nowotwory pierwotne) po drodze. W przypadku dziedzicznego siatkówczaka część tego wzrostu wynika z dysfunkcji genu supresorowego guza w innych tkankach. W przypadku nie dziedzicznego siatkówczaka, te drugie nowotwory mogą wystąpić jako skutek uboczny chemioterapii lub radioterapii. Najczęstsze wtórne nowotwory obejmują kostniakomięsak (rak kości), mięsaki tkanek miękkich, czerniak , rak płuc i chłoniak.

Oprócz drugich nowotworów, długotrwałe skutki uboczne chemioterapii i długotrwałe skutki uboczne radioterapii mają istotne znaczenie, ponieważ wiele z tych dzieci będzie żyło z tymi późnymi skutkami lub jest narażone na późne skutki przez prawie całe życie.

Rokowanie

Większość dzieci, u których zdiagnozowano siatkówczaka, zostanie wyleczona. Pięcioletni ogólny wskaźnik przeżycia w przypadku retinoblastomy w Stanach Zjednoczonych wynosił 97,3% w latach 2000-2012, a leczenie nadal się poprawia. Nawet dzieci z przerzutami do regionów poza mózgiem (takich jak szpik kostny) są często leczone. To powiedziawszy, rozprzestrzenianie się w mózgu (choroba wewnątrzczaszkowa) jest związane ze słabym wynikiem.

Inne złe czynniki prognostyczne obejmują rozwój raka w kraju rozwijającym się (gdzie występuje więcej nowotworów związanych z HPV). Trójczłonowy siatkówczak jest odpowiedzialny za dużą śmiertelność z powodu retinoblastoma w krajach rozwiniętych.

Wczesne wykrywanie u dzieci, które mają mutację w linii germańskiej

Obecnie nie mamy żadnego sposobu, aby zapobiec rozwojowi siatkówczaka, ale dzieci, które są narażone na zwiększone ryzyko z powodu znanej mutacji linii zarodkowej lub rodzinnej historii choroby, mogą być badane z nadzieją na złapanie guza tak wcześnie, jak to możliwe. możliwy. Bardzo często zaleca się przeprowadzenie badania epidemiologicznego (badanie okulistyczne w siatkówce oka) w znieczuleniu ogólnym, tak szybko jak to możliwe po urodzeniu i co miesiąc w pierwszym roku życia. Gen można wykryć w płynie owodniowym, a zaatakowane dzieci mogą być również monitorowane i dostarczane wcześnie, jeśli zauważone zostaną oznaki raka.

Jeśli dziecko rozwinie siatkówczaka, inne dzieci i członkowie rodziny mogą zostać poddani badaniu przesiewowemu, aby sprawdzić, czy mają podejrzany gen.

Radzenie sobie i wsparcie

Jako rodzic wiedza jest naprawdę mocną i pomocne jest nauczenie się wszystkiego, co tylko możliwe.

Wsparcie jest również najważniejsze. Ze względu na rzadkie występowanie guza większość społeczności nie ma grup wsparcia retinoblastoma, ale istnieją doskonałe społeczności wsparcia online i za pośrednictwem Facebooka. Zaangażowanie w te społeczności nie tylko zapewnia wsparcie, ponieważ radzisz sobie z byciem rodzicem dziecka z rakiem, ale może być doskonałym miejscem do nauki o najnowszych badaniach dotyczących siatkówczaka. Nikt nie jest bardziej zmotywowany do nauki i dzielenia się nowymi odkryciami niż rodzice, którzy radzą sobie z tą chorobą u swojego dziecka.

Wraz z wiekiem dzieci mają wiele możliwości wsparcia dla dzieci. Istnieją grupy wsparcia dla osób chorych na raka zaprojektowane specjalnie dla młodych osób chorych na raka, dostępne są także obozy i rekolekcje.

Słowo od

Retinoblastoma jest rzadkim nowotworem obejmującym tkankę nerwową w siatkówce. Występuje najczęściej u bardzo małych dzieci. Ponieważ jest to rzadkie zjawisko, zwykle ważne jest, aby dzieci były widoczne w większej klinice onkologicznej lub szpitalu dziecięcym, który ma specjalistów, którzy znają najlepsze metody leczenia tej choroby. Ogólne prognozy są doskonałe, ale dotarcie do nich może być emocjonalnie, fizycznie i finansowo wyczerpujące dla rodziców i dzieci. Jeśli Twoje dziecko zostało zdiagnozowane, skontaktuj się z pomocą techniczną, która jest dostępna.

> Źródła:

> Fernandes, A., Pollock, B. i F. Rabito. Retinoblastoma w Stanach Zjednoczonych: 40-letnia inwentaryzacja i analiza przeżycia. Journal of Optiophthology of pediatric and Strabismus . 2017. (Epub wyprzedza druk).

> Friedman, D., Chou, J., Oeffinger, K. et al. Przewlekłe schorzenia u dorosłych pacjentów z retinoblastomą: wyniki badania dotyczącego przeżywającego siatkówczaka zarodka. Rak . 2016. 122 (5): 773-81.

> Narodowy Instytut Raka. Retinoblastoma Treatment (PDQ) - profesjonalna wersja dla zdrowia. Zaktualizowano 19.09.17. https://www.cancer.gov/types/retinoblastoma/hp/retinoblastoma-treatment-pdq

> Parma, D., Ferrer, M., Luce, L., Giliberto, F. i I. Szijan. Mutacje genów RB1 u argentyńskich pacjentów z siatkówczakiem. Implikacje dla poradnictwa genetycznego. PLoS One . 2017. 12 (12): e0189736.

> US National Library of Medicine. Genetics Home Reference. Retinoblastoma. 17.12.17. https://ghr.nlm.nih.gov/condition/retinoblastoma#sourcesforpage