Osoby z chorobą niedokrwienną serca (CAD) we wczesnym wieku mogą mieć wrodzony problem z cholesterolem, szczególnie jeśli wydaje się, że przedwczesna choroba serca występuje u rodziny. Najczęstszym rodzajem choroby genetycznej wpływającej na poziom cholesterolu jest rodzinna hipercholesterolemia.
Rodzinna hipercholesterolemia jest zespołem genetycznym, w którym poziomy cholesterolu LDL są podwyższone od momentu urodzenia.
Osoby z rodzinną hipercholesterolemią mają wysokie ryzyko przedwczesnego CAD, udaru i choroby tętnic obwodowych . W rzeczywistości wiele osób z zawałem mięśnia sercowego we wczesnym wieku okazuje się mieć taki stan.
Na szczęście dzięki agresywnemu leczeniu obniżającemu poziom cholesterolu można znacznie zmniejszyć ryzyko chorób serca. Z tego powodu ważne jest wczesne zdiagnozowanie rodzinnej hipercholesterolemii - i upewnienie się, że członkowie rodziny osób cierpiących na tę chorobę również mają przetestowane lipidy we krwi.
Przyczyny
Rodzinna hipercholesterolemia może być spowodowana kilkoma różnymi defektami genetycznymi, z których większość wpływa na receptor cholesterolu LDL. Kiedy receptor LDL nie działa normalnie, cholesterol LDL nie jest skutecznie oczyszczany z krwioobiegu. W związku z tym cholesterol LDL gromadzi się we krwi. Te nadmierne poziomy cholesterolu LDL znacznie przyspieszają miażdżycę i choroby sercowo-naczyniowe.
Nieprawidłowości genetyczne powodujące rodzinną hipercholesterolemię mogą być dziedziczone po ojcu, matce lub obojgu rodzicach. Osoby, które odziedziczyły nieprawidłowość od obojga rodziców, są uważane za homozygotyczne pod względem rodzinnej hipercholesterolemii. Homozygotyczna postać rodzinnej hipercholesterolemii jest bardzo ciężką postacią choroby.
Wpływa na jedną na 250 000 osób.
Uważa się, że osoby, które dziedziczą nieprawidłowy gen od tylko jednego rodzica, są heterozygotyczne pod względem rodzinnej hipercholesterolemii. Jest to mniej dotkliwa forma choroby, ale nadal znacznie zwiększa ryzyko sercowo-naczyniowe. Około jedna na 500 osób ma heterozygotyczną rodzinną hipercholesterolemię.
To dużo ludzi.
Zidentyfikowano ponad 1000 różnych mutacji wpływających na gen receptora LDL, a każdy z nich wpływa nieco na receptor LDL. Z tego powodu nie wszystkie rodzinne hipercholesterolemia jest taka sama. Nasilenie może się znacznie różnić, w zależności od konkretnego rodzaju mutacji genetycznej danej osoby.
Diagnoza
Lekarze dokonują diagnozy rodzinnej hipercholesterolemii, mierząc poziomy lipidów we krwi, biorąc pod uwagę historię rodzinną i badanie fizykalne.
Badania krwi u osób z rodzinną hipercholesterolemią wykazują wysoki poziom cholesterolu całkowitego i wysoki poziom cholesterolu LDL. Całkowity poziom cholesterolu w tym stanie jest zwykle większy niż 300 mg / dl u dorosłych i większy niż 250 mg / dl u dzieci. Stężenie cholesterolu LDL jest zwykle większe niż 200 mg / dl u dorosłych i większe niż 170 mg / dl u dzieci.
Poziomy trójglicerydów zwykle nie są szczególnie podwyższone u osób z tym schorzeniem.
Każdy, kto ma rodzinną hipercholesterolemię, najprawdopodobniej będzie miał krewnych, którzy również chorują na tę chorobę. Historia rodzinna wczesnych chorób sercowo-naczyniowych może więc być dla lekarza wskazówką do rozważenia tej diagnozy.
Hipercholesterolemia rodzinna może również powodować powstawanie charakterystycznych depozytów tłuszczowych wokół łokci, kolan, wzdłuż ścięgien i wokół rogówki oczu. Te złogi tłuszczowe nazywane są Xanthomas . Złoża cholesterolu na powiekach, zwane xanthelasmas , są również powszechne. Ilekroć u pacjenta występują żółtaczki lub ksantellozy, diagnoza rodzinnej hipercholesterolemii powinna natychmiast pojawić się w umyśle lekarza.
Przypuszczalną diagnozę rodzinnej hipercholesterolemii można postawić, jeśli poziom cholesterolu LDL jest bardzo wysoki, poziomy triglicerydów są prawidłowe, a historia rodzinna jest zgodna. Jeśli obecne są również Xanthomy lub ksantelle, diagnoza może być uznana za dość ostateczną. Testy genetyczne mogą być pomocne (ale zazwyczaj nie jest konieczne) w postawieniu diagnozy i mogą być bardzo przydatne do celów poradnictwa genetycznego.
Choroba naczyniowa spowodowana rodzinną hipercholesterolemią rozpoczyna się w dzieciństwie. Dlatego dzieci w rodzinach z tym zaburzeniem powinny być rutynowo badane pod kątem wysokiego stężenia cholesterolu LDL w wieku ośmiu lat. Jeśli poziom cholesterolu jest podwyższony, należy zdecydowanie rozważyć leczenie statynami.
Link do choroby układu krążenia
Przed pojawieniem się statyn , występowanie przedwczesnej choroby sercowo-naczyniowej było bardzo wysokie u osób z rodzinną hipercholesterolemią iu ich krewnych. W dużym badaniu przeprowadzonym w latach siedemdziesiątych (przed statynami) 52% krewnych mężczyzn z rodzinną hipercholesterolemią miało choroby serca przed 60 rokiem życia (w porównaniu do spodziewanego ryzyka 13%), a 32% krewnych płci żeńskiej miało chorobę serca w wieku 60 lat (w porównaniu do spodziewanego ryzyka 9%) Badanie to doprowadziło do rodzinnego charakteru tego schorzenia.
Leczenie
Rozwój silnych statyn "drugiej generacji" zmienił sposób postępowania w przypadku rodzinnej hipercholesterolemii. Przed udostępnieniem tych silnych leków, leczenie tego zaburzenia wymagało użycia wielu leków, w tym mniej skutecznych statyn "pierwszej generacji". Chociaż takie podejście polegające na przyjmowaniu wielu leków zmniejszyło ryzyko sercowo-naczyniowe u pacjentów, terapia może być trudna do zniesienia i z pewnością trudna do opanowania.
Wraz z rozwojem mocniejszej statyny drugiej generacji - aminastatyny (Lipitor), rosuwastatyny (Crestor) lub symwastatyny (Zocor) - zmieniło się podejście do leczenia rodzinnej hipercholesterolemii. Leczenie rozpoczyna się teraz od wysokiej dawki jednego leku statynowego drugiej generacji. Leki te na ogół powodują znaczne obniżenie poziomu cholesterolu LDL i mogą również powodować rzeczywisty skurcz płytek miażdżycowych .
Badania, które dotyczyły dodawania dodatkowych leków (w szczególności Ezitimibe / Vytorin ) do statyn drugiej generacji, nie wykazały żadnej dodatkowej poprawy w zakresie wyników klinicznych. Tak więc, u pacjentów z heterozygotyczną postacią rodzinnej hipercholesterolemii ("łagodniejsza" postać) zalecaną terapią pozostało podawanie dużych dawek pojedynczej terapii za pomocą statyn drugiej generacji.
W 2015 r. FDA zatwierdziła nową klasę leków - inhibitory PCSK9 - dla pacjentów z rodzinną hipercholesterolemią. Gdy jeden z tych leków zostanie dodany do statyny, można osiągnąć znaczące obniżenie poziomów cholesterolu LDL. Rola inhibitorów PCSK9 w leczeniu heterozygotycznej rodzinnej hipercholesterolemii jest obecnie niejasna, ponieważ badania kliniczne mające na celu wykazanie, że to połączenie poprawia wyniki kliniczne, są nadal w toku. Mimo to, te potężne nowe leki mogą być dodawane do statyn o wysokiej dawce, jeśli cholesterol LDL pozostaje znacząco podwyższony podczas terapii statyną.
Podczas gdy podwyższony poziom cholesterolu znacznie zwiększa ryzyko chorób serca u osób z rodzinną hipercholesterolemią, inne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego pozostają również ważne. Tak więc krytycznym aspektem ich leczenia jest agresywna kontrola wszystkich innych czynników ryzyka chorób serca, w szczególności palenia tytoniu, otyłości, braku ruchu i podwyższonego ciśnienia krwi .
Homozygotyczna postać
U pacjentów z homozygotyczną (ciężką) postacią rodzinnej hipercholesterolemii ryzyko sercowo-naczyniowe jest tak duże, że bardzo agresywne leczenie zaleca się natychmiast po rozpoznaniu choroby. Ze względu na skrajne podwyższenie cholesterolu obserwowane u tych pacjentów, obecne zalecenia obejmują rozpoczęcie leczenia zarówno wysokimi dawkami statyn, jak i inhibitorem PCSK9.
Nawet w przypadku tego typu agresywnej farmakoterapii czasami poziom cholesterolu pozostaje wysoki. W takich przypadkach może być wymagane leczenie z aferezą, aby obniżyć poziom cholesterolu.
Podsumowanie
Rodzinna hipercholesterolemia jest poważnym dziedzicznym zaburzeniem metabolizmu cholesterolu. Osoby z rodzinną hipercholesterolemią wymagają agresywnego leczenia, aby obniżyć poziom cholesterolu i kontrolować inne czynniki ryzyka sercowego, aby zmniejszyć ryzyko przedwczesnej choroby serca. Jest również bardzo ważne, aby członkowie ich rodziny byli sprawdzani pod kątem tego stanu.
Źródła:
Stone NJ, Levy RI, Fredrickson DS, Verter J. Choroba wieńcowa w 116 pokrewnych rodzinnej hiperlipoproteinemii typu II. Circulation 1974; 49: 476.
Wiegman A, Rodenburg J, de Jongh S, i in. Historia rodzinna i ryzyko sercowo-naczyniowe w rodzinnej hipercholesterolemii: dane dotyczące ponad 1000 dzieci. Circulation 2003; 107: 1473.
Kavey RE, Allada V, Daniels SR, i in. Ograniczenie ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów z wysokim ryzykiem u dzieci: oświadczenie naukowe z panelu ekspertów Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego ds. Populacji i Profilaktyki; Rady ds. Chorób Układu Krążenia w Młodych, Epidemiologii i Zapobiegania, Żywienia, Aktywności Fizycznej i Metabolizmu, Badań Wysokich Ciśnienia Krwi, Pielęgniarstwa Sercowo-Naczyniowego i Nerek w Chorobie Serca; oraz interdyscyplinarna grupa robocza ds. jakości opieki i wyników badań: zatwierdzona przez Amerykańską Akademię Pediatrii. Circulation 2006; 114: 2710.
Sabatine MS, Guigliano RP, Wiviott SD, i in. Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania ewolokumabu w zmniejszaniu stężenia lipidów i zdarzeń sercowo-naczyniowych. N Engl J Med 2015; DOI: 10.1056 / NEJMoa1500858.