Kiedy to jest problem, a kiedy nie?
Przegląd
Niedomykalność zastawki trójdzielnej - "nieszczelny" zastrzyk trójdzielny - jest dość powszechną diagnozą kardiologiczną. Wiele osób z niedomykalnością trójdzielną jest bardzo zaskoczonych tym, że mają problem z zastawką serca, ponieważ czują się dobrze. Ich lekarze są często tak zaskoczeni, jak oni, i mogą nie wiedzieć, co z tym zrobić.
Jeśli mówisz, że masz niedomykalność za pomocą tricuspid, co to znaczy?
W jaki sposób ty i twój lekarz powinniście myśleć o tym problemie i co dalej?
Zawór trójdzielny i zastój trójdzielny
Zastawka trójdzielna oddziela prawe przedsionek od prawej komory. Podobnie jak wszystkie zastawki serca, celem zastawki trójdzielnej jest upewnienie się, że krew przepływa przez serce we właściwym czasie i we właściwym kierunku. Tak więc, gdy prawe przedsionki kurczy się, zastawka trójdzielna zostaje otwarta, aby umożliwić przepływ krwi do prawej komory. W ułamku sekundy później, gdy prawą komorę kurczy się, aby wyrzucić jej krew do tętnicy płucnej, zastawka trójdzielna zamyka się, aby krew nie przepływała z powrotem do prawego przedsionka.
W przypadku niedomykalności zastawki trójdzielnej zastawka trójdzielna nie zamyka się całkowicie. Dzięki temu przynajmniej część krwi przepływa wstecz, to znaczy do regurgitacji do prawego przedsionka, gdy kurczy się prawa komora.
Ryzyko
Dla lekarza, aby tylko wspomnieć komuś, że mają niedomykalność zastawki trójdzielnej, nie jest zbyt pomocna, ponieważ znaczenie tego zaburzenia zaworowego może różnić się między brakiem a ciężkim. Kiedy rozpoznano niedomykalność trójdzielną, ważne jest ustalenie jej znaczenia.
Co najmniej część niedomykalności zastawki trójdzielnej występuje u 70% normalnych osób dorosłych z echokardiogramem .
Kiedy prawy komor kurczy się, potrzeba około jednej lub dwóch sekund na całkowite zamknięcie normalnej zastawki trójdzielnej i w tym momencie niewielki strumień krwi wycieka z powrotem do prawego przedsionka. Przy dzisiejszej technologii echokardiogram jest często wystarczająco czuły, aby wykryć "normalny" zapach krwi - i te osoby, których zawory są zasadniczo normalne, często słyszą, że mają niedomykalność zastawki trójdzielnej, a zatem problem z zaworami serca. (Na marginesie, to samo dzieje się w pewnym stopniu z zastawką mitralną, prowadząc wiele osób do niewłaściwego "zdiagnozowania" wypadnięcia płatka zastawki mitralnej lub MVP .)
Tak więc pierwsze pytanie, które należy zadać, jeśli usłyszysz o niedomykalności zastawki trójdzielnej, brzmi: jak ciężki jest? Jeśli odpowiedź jest "bardzo łagodna", prawdopodobnie nie masz się czym martwić.
Jednakże, jeśli niedomykalność zastawki trójdzielnej zostanie uznana za umiarkowaną lub ciężką, znacznie większy problem z sercem wystąpi. W takim przypadku należy przeprowadzić dokładną ocenę serca, aby określić przyczynę i stopień niedomykalności zastawki trójdzielnej.
Przyczyny
Uszkodzenie samego zastawki trójdzielnej może powodować niedomykalność zastawki trójdzielnej. Stany, które mogą uszkodzić zastawkę trójdzielną, obejmują:
- Infekcyjne zapalenie wsierdzia
- Zawał mięśnia sercowego wpływający na prawą komorę
- Śmiertelna degeneracja zastawki (podobna do MVP)
- Uraz spowodowany przez rozrusznik serca lub wszczepiony przewód defibrylatora
- zespół Marfana
- Zespół rakowiaka
- Wrodzona wada serca
Jednakże, bardziej powszechną przyczyną niedomykalności zastawki trójdzielnej jest zdecydowanie "funkcjonalne" zaburzenie zastawki trójdzielnej. Przy funkcjonalnej niedomykalności zastawki trójdzielnej, sam zawór jest zasadniczo prawidłowy. Przeciek na zaworze występuje, ponieważ jakieś zaburzenie serca zniekształca serce - na przykład, gdy prawe przedsionki lub prawą komorę rozszerzają się w sposób, który uniemożliwia całkowite zamknięcie zastawki trójdzielnej.
Problemy z sercem, które często powodują czynnościową niedomykalność zastawki trójdzielnej, obejmują:
- Nadciśnienie płucne
- Niewydolność serca
- Zwężenie mitralne lub niedomykalność mitralna
- Zatorowość płucna
- Nadczynność tarczycy
Większość osób ze znaczną niedomykalnością trójdzielną okaże się mieć jeden z tych problemów, który powoduje czynnościową niedomykalność zastawki trójdzielnej, a pełna ocena będzie konieczna do zidentyfikowania podstawowego problemu.
Objawy
Znaczna większość osób z niedomykalnością trójdzielną nie ma objawów, które można przypisać samej chorobie zastawkowej. Wszelkie objawy, jeśli są obecne, są zwykle spowodowane przez podstawowy stan, który powoduje problem z funkcjonalnym zaworem.
Jednakże, jeśli niedomykalność trójdzielna jest ciężka, może bezpośrednio wywoływać objawy. Mogą one obejmować uczucie niezwykłej pulsacji w szyi lub ból brzucha i obrzęk. Jednak nawet w przypadku ciężkiej niedomykalności zastawki trójdzielnej objawy są zwykle spowodowane przez związane z nią problemy z sercem.
Diagnoza
Dwa kluczowe pytania po rozpoznaniu niedomykalności trójdzielnej powinny być następujące:
- Jaka jest przyczyna?
- Jaka jest ciężka?
Oba te pytania są ważne przy podejmowaniu decyzji, jak - a nawet czy - w leczeniu problemu z zastawką.
W większości przypadków na te dwa pytania odpowiada się bardzo łatwo, gdy lekarz przeprowadza staranną historię medyczną i badanie fizykalne, uzyskując wysokiej jakości echokardiogram. W tym momencie można opracować plan zarządzania.
Zarządzanie
Najważniejszym krokiem w radzeniu sobie z niedomykalnością trójdzielną jest identyfikacja i leczenie przyczyny. Jest to szczególnie ważne w przypadku czynnościowej niedomykalności zastawki trójdzielnej, w której zastawka trójdzielna jest zasadniczo normalna.
Funkcjonalna niedomykalność trójdzielna jest najczęściej spowodowana nadciśnieniem płucnym. Leczenie nadciśnienia płucnego może znacznie poprawić niedomykalność zastawki trójdzielnej. Tak więc, odwracalne przyczyny nadciśnienia płucnego - szczególnie niewydolność serca, choroba zastawki mitralnej lub zator tętnicy płucnej - powinny być agresywnie leczone.
Jeśli niedomykalność zastawki trójdzielnej nie jest funkcjonalna, to znaczy, że jest spowodowana wewnętrznym problemem z samą zastawką trójdzielną, leczenie zwykle zależy od ciężkości niedomykalności i wszelkich związanych z nią objawów.
Ludzie, którzy mają tylko bardzo łagodną niedomykalność zastawki trójdzielnej bez innych problemów kardiologicznych, zwykle zastawki trójdzielnej, które są zasadniczo normalne i, z wyjątkiem okresowych badań kontrolnych, nie potrzebują wcale "leczenia".
Nawet jeśli wewnętrzna niedomykalność zastawki trójdzielnej jest umiarkowana lub ciężka, o ile nie występują żadne objawy, a echokardiogram wykazuje normalną czynność serca i prawidłowe ciśnienie serca, nie powinno być ograniczeń dotyczących aktywności fizycznej. Jedynym prawdziwym "zarządzaniem" jest okresowa ponowna ocena z kardiologiem.
Leczenie
Istnieje kilka sytuacji, w których chirurgia zastawkowa powinna być brana pod uwagę u osób z niedomykalnością zastawki trójdzielnej.
Operacja powinna stać się opcją, jeśli sama niedomykalność zastawki trójdzielnej powoduje znaczące objawy.
Leczenie zastawki trójdzielnej zalecane jest również u osób z ciężką niedomykalnością trójdzielną i poddawanych operacjom w celu naprawy lub wymiany chorej zastawki mitralnej. W tej sytuacji oba zawory są załatwiane podczas jednej operacji. Jest to zdecydowanie najczęstszy powód operacji zastawki trójdzielnej.
Zasadniczo, gdy konieczna jest operacja, zawsze, gdy jest to możliwe, zaleca się naprawę zastawki trójdzielnej zamiast wymiany zastawki.
Podsumowanie
Jeśli u pacjenta stwierdzono niedomykalność zastawki trójdzielnej, lekarz powinien ustalić przyczynę i nasilenie problemu. Na szczęście zwykle nie jest to trudny lub czasochłonny proces.
Większość osób, u których zdiagnozowano niedomykalność zastawki trójdzielnej, okaże się łagodną postacią zaburzenia lub nie będzie w ogóle żadnego rzeczywistego problemu. Spośród osób, u których niedomykalność zastawki trójdzielnej okaże się istotnym problemem, większość z nich będzie miała problem z zastawkami czynnościowymi spowodowaną innym zaburzeniem sercowo-naczyniowym - a ich leczenie wymagać będzie agresywnego opanowania tego podstawowego problemu. Chirurgiczne leczenie niedomykalności zastawki trójdzielnej nie jest powszechnie wymagane.
> Źródła:
> Kara I, Koksal C, Erkin A, et al. Wyniki łagodnego do umiarkowanego funkcjonalnego niedomykalności zastawki trójdzielnej u pacjentów poddawanych operacjom zastawek mitralnych: analiza meteorologiczna 2 488 pacjentów. Ann Thorac Surg 2015; 100: 2398.
> Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2014 Wytyczne AHA / ACC dotyczące postępowania z chorymi z zastawką serca: raport Amerykańskiego Kolegium Kardiologicznego / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014; 63: e57.