Latem 2017 r. Badacze donieśli o wynikach badania CANTOS, w którym leczenie lekiem przeciwzapalnym kanakinumabem (Illaris, Novartis) znacząco zmniejszyło ryzyko wystąpienia poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych u osób wysokiego ryzyka.
Większość ekspertów uważa, że CANTOS zostanie zapamiętany jako przełomowa próba, ponieważ jest to pierwszy naprawdę solidny dowód kliniczny, że terapia lekami ukierunkowana na zmniejszenie stanu zapalnego może poprawić wyniki leczenia.
Rozpoznanie stanu zapalnego jako nowego celu leczenia zapobiegawczego jest z pewnością powodem do optymizmu i możemy oczekiwać, że wiele badań skupi się teraz w tym kierunku. Powinniśmy jednak również sceptycznie podchodzić do tego, że specyficzny lek stosowany w badaniu CANTOS - kanakinumab - stanie się kiedykolwiek ważną opcją terapeutyczną dla osób ze zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym.
Zapalenie i miażdżyca
Od dziesięcioleci wiadomo, że zapalenie odgrywa rolę w miażdżycy tętnic , a konkretnie, że komórki zapalne są ważną cechą blaszek miażdżycowych. W obrębie tych płytek makrofagi (rodzaj białych krwinek), które zaabsorbowały utleniony cholesterol LDL, wydzielają liczne substancje zapalne, wywołując zapalenie. Od lat uważa się, że to zapalenie pomaga prowadzić do wzrostu płytki nazębnej, a nawet pęknięcia blaszki miażdżycowej. Pęknięcie płytki może być śmiertelne. Pęknięcie płytki jest zwykle zdarzeniem, które ostatecznie wywołuje ostry zespół wieńcowy , prowadząc do niestabilnej dławicy piersiowej lub ataku serca .
Istnieją również dowody z badań klinicznych, które silnie sugerują, że zapalenie jest ważne w określaniu wyniku leczenia miażdżycą. W szczególności podwyższony poziom dwóch markerów zapalenia - białka C-reaktywnego (CRP) i interleukiny-6 jest związany ze zwiększonym ryzykiem zawałów serca i innych zdarzeń sercowo-naczyniowych.
Ponadto badania wykazały, że leki na statyny, które słyną z obniżania poziomu cholesterolu, ale także zmniejszają stan zapalny, są skuteczne w poprawie wyników klinicznych u osób z wysokim ryzykiem, u których poziom CRP jest wysoki, nawet gdy poziom cholesterolu nie jest szczególnie podwyższony. (Wielu ekspertów uważa, że dzieje się tak dlatego, że statyny mają znacznie więcej niż "tylko" obniżenie poziomu cholesterolu, co czyni je wyjątkowo skutecznymi w obniżaniu ryzyka sercowo-naczyniowego. Przeczytaj, co powoduje, że statyny są "inne". )
Jednakże, aż do próby CANTOS, żadne badanie kliniczne nigdy nie wykazało, że zmniejszenie zapalenia naczyń, bez obniżania poziomu cholesterolu, poprawiłoby wyniki kliniczne.
Próba CANTOS
W badaniu CANTOS wykorzystano unikalny lek, który jest ukierunkowany na określony składnik odpowiedzi zapalnej. Canakinumab jest przeciwciałem monoklonalnym, które hamuje interleukinę-1b, cytokinę, która jest krytycznie ważna w szlaku zapalnym związanym z interleukiną-6. Canakinumab został zatwierdzony na kilka lat w leczeniu niektórych ciężkich chorób reumatologicznych, ale nigdy nie był stosowany w leczeniu chorób układu krążenia.
W badaniu CANTOS ponad 10 000 osób, które przeżyły zawał serca, i które miały podwyższony poziom CRP we krwi, były losowo przydzielane do wstrzyknięć zarówno kanakinumabu, jak i placebo.
Po średnio 3,7 roku obserwacji osoby randomizowane do otrzymywania 150 mg iniekcji kanakinumabu (ale nie otrzymały dawki 50 mg lub 300 mg) miały statystycznie zmniejszone ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych (mierzone za pomocą złożonego punktu końcowego składający się z nie-śmiertelnego zawału serca, udaru bez zgonu lub śmierci sercowo-naczyniowej). Na ogólną śmiertelność nie wpłynął kanakinumab.
Korzyści osiągnięte przy zastrzykach 150 mg, choć statystycznie znaczące, miały stosunkowo niewielką wartość i marginalne znaczenie kliniczne. W grupie placebo było 4,11 zdarzeń klinicznych na 100 osobolat w porównaniu do 3,86 zdarzeń na 100 osobolat u osób otrzymujących 150 mg kanakinumabu.
Innymi słowy, bezwzględne zmniejszenie ryzyka w badanej populacji było mniejsze niż 1 procent po prawie czterech latach leczenia. Chociaż ten poziom korzyści nie jest zbyt imponujący, nadal był statystycznie istotny. Tak więc, wyniki badania CANTOS wyraźnie wskazują, po raz pierwszy, że terapia przeciwzapalna może poprawić ogólne wyniki sercowo-naczyniowe u osób wysokiego ryzyka.
Warto jeszcze raz podkreślić, że kanakinumab nie jest lekiem przeciwzapalnym. Zamiast tego jest ukierunkowany na szczególny i unikalny aspekt kaskady zapalnej. Nie jest wcale jasne, że leki, które wpływają na inne aspekty stanu zapalnego, również byłyby korzystne. W rzeczywistości wiadomo, że niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) wydają się nasilać ryzyko sercowo-naczyniowe. Tak więc widoczna korzyść sercowo-naczyniowa obserwowana po stosowaniu kanakinumabu nie ma zastosowania do innych leków przeciwzapalnych.
Na marginesie zauważono, że osoby w badaniu CANTOS, które otrzymywały kanakinumab, mają zmniejszone ryzyko zgonu z powodu raka płuc - inny stan, w którym uważa się, że zapalenie odgrywa ważną rolę. Tak więc badanie CANTOS otworzyło także nową drogę do badań nad zapaleniem i rakiem.
Głównym działaniem niepożądanym obserwowanym po zastosowaniu kanakinumabu w badaniu CANTOS był niewielki, ale statystycznie istotny wzrost śmiertelności z powodu zakażeń. Ponieważ silna reakcja zapalna jest często konieczna w zwalczaniu zakażeń, odkrycie to nie było wielką niespodzianką.
Co to wszystko oznacza
Wątpliwe jest, aby próba CANTOS doprowadziła do powszechnego stosowania kanakinumabu w celu zmniejszenia zdarzeń sercowo-naczyniowych u osób wysokiego ryzyka. Nie tylko faktyczna korzyść kliniczna kanakinumabu wygląda dość marginalnie, ale także ten lek jest wyjątkowo drogi. Obecne leczenie kanakinumabem u osób z ciężkimi chorobami reumatologicznymi kosztuje około 200 000 $ rocznie. Skromny poziom korzyści sercowo-naczyniowych widoczny w badaniu CANTOS prawie na pewno nie usprawiedliwi stosowania tak drogiego leku.
Najprawdopodobniej znaczenie badania CANTOS nie polega na tym, że zidentyfikował on swoistą nową terapię profilaktyczną w przypadku chorób serca, ale raczej, że zidentyfikował nowy cel badań.
Do tej pory ograniczanie ryzyka sercowo-naczyniowego za pomocą leków zostało ograniczone w znacznym stopniu do obniżenia poziomu cholesterolu (głównie ze statynami) i prawdopodobnie do zahamowania zakrzepicy (z aspiryną ). Obecnie wydaje się, o wiele wyraźniej niż kiedykolwiek wcześniej, że tłumienie określonych aspektów reakcji zapalnej w naczyniach krwionośnych może również zmniejszyć częstość występowania katastrof sercowych.
Możemy oczekiwać, że firmy farmaceutyczne szybko wykorzystają to nowe podejście do terapii i znacznie zwiększą ich rozwój innych środków, które mogą złagodzić stan zapalny naczyń. Jeśli ten wysiłek wypali coś, czego wielu ekspertów teraz się spodziewa, badanie CANTOS rzeczywiście zostanie ostatecznie uznane za przełom w leczeniu chorób sercowo-naczyniowych - niezależnie od tego, czy samo stosowanie kanakinumabu stanie się powszechne.
Słowo od
Obecnie wydaje się niemal pewne, że zapalenie odgrywa ważną rolę w rozwoju miażdżycy tętnic oraz w wyniku osób cierpiących na miażdżycę tętnic. Badanie CANTOS dowiodło, że terapia celowana ukierunkowana na określone aspekty reakcji zapalnej może znacznie poprawić wyniki osób obciążonych wysokim ryzykiem.
Podczas gdy kanakinumab - lek stosowany w badaniu CANTOS - może nigdy nie stać się szeroko stosowanym lekiem na chorobę sercowo-naczyniową, naukowcy ustanowili nowy sposób leczenia tej choroby. W nadchodzących latach możemy spodziewać się dużo więcej informacji o zapaleniu jako przyczynie miażdżycy oraz o nowych terapiach mających na celu powstrzymanie tego zapalenia.
> Źródła:
> Libby P, Ridker PM, Hansson GK, Leducq Transatlantic Network on Atherothrombosis. Zapalenie w miażdżycy: od patofizjologii do praktyki. J Am Coll Cardiol 2009; 54: 2129.
> Ridker PM, Everett BM, Thuren T, et al. Leczenie przeciwzapalne kanakinumabem w chorobie miażdżycowej. N Engl J Med 2017; DOI: 10.1056 / NEJMoa1707914.
> Weber C, Noels H. Miażdżyca tętnic: obecna patogeneza i opcje terapeutyczne. Nat Med 2011; 17: 1410.