Porównywanie różnych podejść
Jeśli masz migotanie przedsionków , w jaki sposób decydujesz pomiędzy dwoma podstawowymi podejściami do leczenia arytmii (czyli przywracania i utrzymywania normalnego rytmu lub kontrolowania częstości akcji serca)? Jest wiele czynników, które ty i twój lekarz będziecie musieli rozważyć podejmując tę decyzję.
Kiedy metoda kontroli rytmu jest odpowiednia?
Na pierwszy rzut oka podejście rytmiczne - przywrócenie i utrzymanie normalnego rytmu serca - wydaje się właściwym podejściem dla niemal każdego.
W końcu, kto chce pozostać w migotaniu przedsionków? Problem polega oczywiście na tym, że terapie dostępne do osiągnięcia kontroli rytmu w migotaniu przedsionków mają zwykle niewielką skuteczność i narażają pacjentów na pewne istotne ryzyko.
Dlatego lekarze najczęściej zastrzegają strategię kontroli rytmu dla swoich pacjentów, którzy wydają się mieć największą szansę na sukces z nią, lub którzy są najmniej podatni na przetrwanie migotania przedsionków, nawet gdy tętno jest kontrolowane. Tacy pacjenci obejmowaliby następujące kategorie:
- Ci, u których migotanie przedsionków wydaje się być związane z przejściowym wydarzeniem, odwracalną przyczyną lub leżącym u podstaw problemem medycznym, który można lepiej kontrolować. Mogą to być: nadczynność tarczycy ; zapalenie osierdzia ; zator płucny , zapalenie płuc lub inne ostre problemy płuc; ostatnia procedura chirurgiczna; spożycie alkoholu (" święto serca "); słabo kontrolowana niewydolność serca ; lub nieleczony bezdech senny . Po zoptymalizowaniu leczenia tych przyczyn migotania przedsionków, pacjent ma znacznie większą szansę na utrzymanie normalnego rytmu serca.
- Ludzie, którzy mają stosunkowo "sztywne" komory, które mają skłonność do migotania przedsionków, są źle tolerowane, nawet gdy osiąga się odpowiednią kontrolę częstości. Takie stany obejmują kardiomiopatię przerostową , nadciśnieniową chorobę serca, dysfunkcję rozkurczową lub zwężenie zastawki aortalnej .
- Pacjenci, u których zastosowano metodę kontroli częstości i której nie udało się odpowiednio kontrolować objawów.
- Sportowcy i inni, których zawody wymagają od nich wykonywania w szczytowej fazie czynności układu sercowo-naczyniowego.
- Osoby, które chcą zastosować metodę kontroli rytmu, gdy zostaną w pełni poinformowane o potencjalnych ograniczeniach.
Kiedy podejście kontroli dawki jest właściwe?
Ze względu na trudności i ryzyko związane z podejściem kontroli rytmu do migotania przedsionków, większość ekspertów uważa metodę kontroli częstości za "domyślną" metodę dla większości pacjentów z tą arytmią.
Podejście kontrolujące częstość nie tylko jest bezpieczniejsze i znacznie bardziej skuteczne niż podejście kontrolujące rytm, ale także skutecznie eliminuje objawy migotania przedsionków u większości osób z arytmią. Ponieważ jedynym celem leczenia migotania przedsionków jest pozbycie się objawów, podejście kontroli częstości jest zwykle dość skuteczne w osiąganiu celu leczenia.
Ponadto, podczas gdy w przeszłości zakładano, że jeśli pozwoliłoby się na odejście migotania przedsionków, ryzyko udaru znacznie się zmniejszyło, badania kliniczne nie wykazały takiego rezultatu. Tak więc, nawet jeśli stosowana jest strategia kontroli rytmu i wydaje się, że odnosi ona sukces, pacjenci nadal muszą być leczeni lekami przeciwzakrzepowymi .
Tak więc, główna potencjalna korzyść z metody kontroli rytmu nie udała się (przynajmniej do tej pory) do zmaterializowania się.
Czy utrzymywanie prawidłowego rytmu jest nieodłącznie lepsze od kontroli dawek?
Chociaż wydaje się intuicyjnie oczywiste, że strategia kontroli rytmu dałaby lepsze wyniki niż strategia kontroli częstości w migotaniu przedsionków, badania kliniczne nie udowodniły, że tak właśnie jest. Zamiast tego, randomizowane badania kliniczne porównujące kontrolę rytmu z kontrolą częstości u pacjentów z migotaniem przedsionków wykazały tendencję do gorszych wyników klinicznych (w tym częstsze występowanie śmierci, niewydolności serca , udaru i krwawienia) z podejściem kontroli rytmu.
Większość ekspertów przypisuje te gorsze wyniki działaniu ubocznym leków antyarytmicznych, ale nie jest to jasne.
Dolna linia
Na razie eksperci zgadzają się, że podejście "domyślne" dla większości migotania przedsionków u pacjentów (zwłaszcza po niepowodzeniu jednej lub dwóch prób utrzymania normalnego rytmu) jest podejściem polegającym na kontroli częstości. Jednak decyzja ta zawsze musi być wspólnie podejmowana między lekarzem a pacjentem, przy uwzględnieniu wszystkich zalet i wad każdego podejścia.
Źródła:
American College of Cardiology Foundation, American Heart Association, European Society of Cardiology, et al. Postępowanie z pacjentami z migotaniem przedsionków (kompilacja zaleceń ACCF / AHA / ESC z 2011 r. I ACCF / AHA / HRS z 2006 r.): Raport zespołu zadaniowego American College of Cardiology / American Heart Association na temat wytycznych postępowania. Circulation 2013; 127: 1916.
Wyse DG, Waldo AL, et al. Porównanie kontroli częstości rytmu i kontroli rytmu u pacjentów z migotaniem przedsionków. N Eng J Med 2002; 347 (23): 1825.
Van Gelder IC, Hagens VE, i in. Porównanie kontroli częstości rytmu i kontroli rytmu u pacjentów z nawracającym uporczywym migotaniem przedsionków. N Eng J Med 2002; 347 (23): 1834.